O que é a Raiva ?

Criado em 24/11/14  -  Atualizado em 28/07/20

Conceito:

A raiva, também conhecida como hidrofobia, é uma doença infecciosa aguda que leva à morte.  Causada por um vírus, é caracterizada por sintomatologia nervosa que acomete animais e seres humanos.

Pode acometer todas as espécies de mamíferos, incluindo o homem, sendo seu prognóstico fatal em praticamente todos os casos.

É uma zoonose (antropozoonose) que tem como hospedeiro, reservatório e transmissor, o animal que, dependendo da situação, transmite a doença aos humanos através da mordedura, arranhadura ou lambedura.

O cientista Louis Pasteur conseguiu isolar o vírus em 1881, inoculando coelhos por via intracerebral, e preparou a primeira vacina antirrábica em 1884.

Agente etiológico:

O agente infeccioso é o vírus da raiva, da família Rhabdoviridae e pertencente ao gênero dos Lissavirus.

Reservatório

O vírus rábico pode infectar todos os mamíferos. Didaticamente podemos dividir a doença em ciclos de transmissão conforme os principais reservatórios da raiva encontrados no Brasil, a seguir:

-  ciclo aéreo, que envolve os morcegos hematófagos e não hematófagos;

- ciclo rural, representado pelos animais de produção;

-  ciclo urbano, relacionado aos cães e gatos;

-  ciclo silvestre terrestre, que engloba os saguis, cachorros do mato, raposas, guaxinim, macacos entre outros animais selvagens.

Modo de transmissão

A transmissão da raiva ao homem se dá pela penetração do vírus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura, arranhadura, lambedura de mucosas. O vírus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periférico e, posteriormente, o sistema nervoso central (sentido centrifugo). A partir daí, dissemina-se para vários órgãos e glândulas salivares, onde também se replica (sentido centrípeto) e é eliminado pela saliva das pessoas ou animais enfermos. 

O período de incubação é variável entre as espécies, desde dias até anos, com uma média de 45 dias no ser humano, podendo ser mais curto em crianças. O período de incubação está relacionado à localização, extensão e profundidade da mordedura, arranhadura, lambedura ou tipo de contato com a saliva do animal infectado; da proximidade da porta de entrada com o cérebro e troncos nervosos; concentração de partículas virais inoculadas e cepa viral.

Sintomas nos humanos

O homem recebe o vírus da raiva através do contato com a saliva do animal enfermo. Isto quer dizer que, para ser inoculado, não precisa necessariamente ser mordido - basta que um corte, ferida, arranhão profundo ou queimadura em sua pele entrem em contato com a saliva do raivoso. Independente da forma de penetração, o vírus se dirige sempre para o sistema nervoso central. O tempo de incubação, porém, varia com a natureza do vírus, o local da inoculação e a quantidade inoculada. Se o ponto de contágio tiver sido a cabeça, o pescoço ou os membros superiores, o período de incubação será mais breve, porque o vírus atingirá a região predileta com maior rigidez. A partir daí, o vírus migra para os tecidos, mas sobretudo para as glândulas salivares, de onde é excretado juntamente com a saliva. 

Após o período de incubação, surgem os sinais e sintomas clínicos inespecíficos (pródromos) da raiva, que duram em média de 2 a 10 dias. Nesse período, o paciente apresenta:

• mal-estar geral;
• pequeno aumento de temperatura;
• anorexia;
• cefaleia;
• náuseas;
• dor de garganta;
• entorpecimento;
• irritabilidade;
• inquietude;
• sensação de angústia.

Podem ocorrer linfoadenopatia, hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos periféricos, próximos ao local da mordedura, e alterações de comportamento.

Quais são as complicações da raiva no homem?

A infecção da raiva progride, surgindo manifestações mais graves e complicadas, como:

• ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes;
• febre;
• delírios;
• espasmos musculares involuntários, generalizados, e/ou convulsões.

Espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua ocorrem quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido, apresentando sialorreia intensa (“hidrofobia”).

Os espasmos musculares evoluem para um quadro de paralisia, levando a alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal. Observa-se, ainda, a presença de disfagia, aerofobia, hiperacusia e fotofobia.

IMPORTANTE: O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até a instalação de quadro comatoso e a evolução para óbito. O período de evolução do quadro clínico, depois de instalados os sinais e sintomas até o óbito, é, em geral, de 2 a 7 dias.

Sintomas nos animais

Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos e persiste durante toda a evolução da doença (período de transmissibilidade). A morte do animal acontece, em média, entre 5 e 7 dias após a apresentação dos sintomas.


Não se sabe ao certo qual o período de transmissibilidade do vírus em animais silvestres. Entretanto, sabe-se que os quirópteros (morcegos) podem albergar o vírus por longo período, sem sintomatologia aparente.

A raiva pode apresentar vários sinais clínicos, tornando-se difícil diferenciar de outras síndromes nervosas aguda progressivas. Os sinais podem incluir alterações de comportamento, depressão, demência ou agressão, dilatação da pupila, fotofobia (medo do claro), incordenação muscular, mordidas no ar, salivação excessiva, dificuldade para engolir devido à paralisia da mandíbula, déficit múltiplo de nervos cranianos, ataxia e peresia dos membros posteriores progredindo para paralisia. 

Neste estágio o animal para de comer e beber. O estágio paralítico pode durar de um a dois dias, seguido de morte por parada respiratória. O período de incubação, a partir da mordida até o início dos sinais clínicos, é variável, podendo ser de duas semanas a seis meses. Mas a partir do momento em que sejam vistos os sinais neurológicos, a doença é rapidamente progressiva, com a morte ocorrendo dentro de sete dias, na maioria dos animais. Mordidas na face, cabeça e pescoço resultam em períodos de incubação mais curto.

Como é feito o tratamento da raiva?

A raiva é uma doença quase sempre fatal, para a qual a melhor medida de prevenção é a vacinação pré ou pós exposição. Quando a profilaxia antirrábica não ocorre e a doença se instala, pode-se utilizar um protocolo de tratamento da raiva humana, baseado na indução de coma profundo, uso de antivirais e outros medicamentos específicos.

Entretanto, é importante salientar que nem todos os pacientes de raiva, mesmo submetido ao protocolo sobrevivem.

Medidas de prevenção

No caso de agressão por parte de algum animal, a assistência médica deve ser procurada o mais rápido possível. Quanto ao ferimento, deve-se lavar abundantemente com água e sabão e aplicar produto antisséptico.

O esquema de profilaxia da raiva humana deve ser prescrito pelo médico ou enfermeiro, que avaliará o caso indicando a aplicação de vacina e/ou soro. Nos casos de agressão por cães e gatos, quando possível, observar o animal por 10 dias para ver se ele manifesta doença ou morre.

IMPORTANTE: Caso o animal adoeça, desapareça ou morra nesse período, informar o serviço de saúde imediatamente.

A vacinação anual de cães e gatos é eficaz na prevenção da raiva nesses animais, o que consequentemente previne também a raiva humana.

Deve-se sempre evitar de se aproximar de cães e gatos sem donos, não mexer ou tocá-los quando estiverem se alimentando, com crias ou mesmo dormindo.


Nunca tocar em morcegos ou outros animais silvestres diretamente, principalmente quando estiverem caídos no chão ou encontrados em situações não habituais.

O que fazer quando agredido por um animal, mesmo se ele estiver vacinado contra a raiva

• Lavar imediatamente o ferimento com água e sabão;
• Procurar com urgência o Serviço de Saúde mais próximo;
• Não matar o animal, e sim deixá-lo em observação durante 10 dias, para que se possa identificar qualquer sinal indicativo da raiva;
• O animal deverá receber água e alimentação normalmente, num local seguro, para que não possa fugir ou atacar outras pessoas ou animais;
• Se o animal adoecer, morrer, desaparecer ou mudar de comportamento, voltar imediatamente ao Serviço de Saúde;
• Nunca interromper o tratamento preventivo sem ordens médicas;
• Quando um animal apresentar comportamento diferente, mesmo que ele não tenha agredido ninguém, não o mate e procure o Serviço de Saúde.

A situação da raiva no Brasil

Com a intensificação das ações de vigilância e controle da raiva canina e felina nos últimos 30 anos, o Brasil alcançou significativa redução nas taxas de mortalidade por raiva humana, com o predomínio de casos em caráter esporádicos e acidentais (Figura 1).

Figura 1 - Taxa de mortalidade de raiva humana por tipo de animal agressor (1986 – 2020)

Fonte: SVS/MS. Atualizado em 13/05/2020

No período de 2010 a 2020, foram registrados 38 casos de raiva humana, sendo que em 2014, não houve caso.

Desses casos, nove tiveram o cão como animal agressor, vinte por morcegos, quatro por primatas não humanos, quatro por felinos e em um deles não foi possível identificar o animal agressor.

Em 2015, os dois casos de raiva humana no Brasil, ocorreram na Paraíba, transmitido por gato, identificação variante de morcego, e o outro no Mato Grosso do Sul, pela variante 1, típica de cães. Esse caso no Mato Grosso do Sul, ocorreu em razão da epizootia canina nos municípios de Corumbá e Ladário, a partir da introdução de animal positivo pela fronteira com a Bolívia. Em 2016 foram notificados dois casos de raiva humana, um em Boa Vista/RR, transmitido por felino infectado com a variante 3 (transmissão secundária) e um caso em Iracema/CE por morcego (Desmodus rotundus), também pela variante 3.

Em 2017, foram registrados seis casos de raiva humana, todos pela variante 3 de morcegos hematófagos (Desmodus rotundus), sendo que cinco deles em razão de agressões diretas por morcegos - três deles ocorreram em adolescentes de uma mesma família, residentes em uma reserva extrativista no município de Barcelos, estado do Amazonas, os outros dois casos ocorreram na Bahia e Tocantins.  O sexto caso se ocorreu em Pernambuco, após agressão de um gato de rua infectado com a variante 3, demonstrado a importância dos animais doméstico como transmissores secundários da raiva (“spillover”).

No ano de 2018, foram registrados 11 casos de raiva humana no Brasil. Destes, 10 relacionados a um surto em área ribeirinha do município de Melgaço, no estado do Pará, onde 9/10 eram menores de 18 anos e todos com histórico de espoliação por morcegos e sem realização de profilaxia antirrábica pós-exposição. E o decimo primeiro caso registrado, foi um homem morador do estado do Paraná, mas que foi espoliado por morcego em Ubatuba, no estado de São Paulo e buscou atendimento e realização de profilaxia antirrábica 12 dias após exposição.

No ano de 2019, foi registrado 1 caso de raiva humana no Brasil, no município de Gravatal /SC, transmitido por felino infectado com variante 3. Em 11 de março de 2020, foi notificado 1 caso suspeito de raiva humana no Brasil, em um adolescente de 14 anos, no município de Angra dos Reis/RJ, transmitido por morcego infectado com variante 3, confirmado por meio de exames laboratoriais em 20 de março. O paciente começou a apresentar os primeiros sintomas em aproximadamente, um mês após o acidente com o morcego, ocorrido no final do mês de janeiro. Segundo informações da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro – SES/RJ, após o acidente, o paciente foi em busca de atendimento, sendo prescrita a profilaxia completa (soro + vacina), no entanto, recebeu apenas a dose de soro. O paciente foi internado no início do mês março em estado grave, com sintomatologia compatível com a raiva, havendo piora dos sintomas. Apesar de ter sido submetido ao protocolo de tratamento de raiva humana no Brasil (Protocolo de Recife), evoluiu para óbito em 30 de março de 2020.

Figura 2 - Taxa de mortalidade raiva humana transmitida por cão/ Nº de casos de raiva canina (1999 a 2020)

Fonte:SVS/MS. Atualizada em 20/05/2020

Deve-se salientar que desde 2016 os casos de raiva em cães e gatos têm sido identificados como variante 3 de morcegos hematófagos e da variante compatível com canídeos selvagens. Em 2015, na fronteira do Brasil com a Bolívia, ocorreu uma epizootia canina nos municípios de Corumbá e Ladário e um óbito humano, transmitido por cão pela variante 1, que circula na Bolívia. Em 2018 dos 11 casos de raiva canina e felina registrados, 09 tiveram a identificação de variantes, sendo que 33% por variantes de canídeos selvagens e 67% por variantes 3. Em 2019 foram registrados 23 casos de raiva canina e felina, sendo que 12 foram causados por variante 3, 6 por canídeos silvestres e 5 aguardam confirmação. Em 2020, até o momento, houve 1 registro de casos de raiva em cães, cuja variante está sendo investigada. Não houve registro de raiva em gatos.

Profilaxia Antirrábica Humana

A garantia da profilaxia adequada e oportuna é um desafio para a vigilância da raiva no Brasil. Em 2016, em razão de atrasos nas entregas dos imunobiológicos, os estados priorizaram as atividades de profilaxia pós-exposição, resultando numa queda no número de notificações de pré-exposição.

No ano de 2017, a partir da regularização das entregas da vacina e frente as evidências apresentadas, a SVS reviu as orientações referentes ao esquema de vacinação antirrábica humana pós-exposição, com a alteração de 5 doses de vacina para 4 doses, conforme a Nota Informativa nº 26-SEI/2017-CGPNI/DEVIT/SVS/MS, de 17 de julho de 2017.

Nos anos de 2007 a 2019, 81,70% das mais de 7,5 milhões de notificações de atendimento profilático antirrábico humano pós-exposição, foram em decorrência de agressões envolvendo cães domésticos, e apenas 0,70% por morcegos. Considerando o cenário epidemiológico do Brasil, especialmente, em relação a raiva humana, é necessário uma valorização da observação de cães e gatos agressores como medida de vigilância, antes da indicação de vacina/ soro + vacina como medida profilática imediata.

AÇÕES DESENVOLVIDAS PELO CENTRO DE CONTROLE DE ZOONOSES DE NITERÓI PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DA RAIVA (17/06/2020)

Além da vacinação de cães e gatos na campanha anual e nos postos fixos (Campo de São Bento,  Horto do Barreto e na própria sede), o CCZ realiza as seguintes atividades:

1) Bloqueio de focos da doença.
2) Vigilância Passiva (recolhimento e encaminhamento para os laboratórios de referência morcegos, saguis, cães, gatos e outros animais mortos ou suspeitos de raiva).
3) Mapeamento e geoprocessamento dos casos de raiva e da presença de possíveis abrigos de morcegos hematófagos.
4) Orientação à população nos casos de reclamações sobre a presença de morcegos nos imóveis (forros, árvores, etc).
5) Acompanhamento por dez dias no caso de cães ou gatos envolvidos em acidentes (mordeduras ou arranhaduras com pessoas).
6) Educação em Saúde (principalmente em escolas).
7) Estudos e publicações sobre o assunto em eventos e periódicos científicos.


Fontes:  
FIOCRUZ      
Instituto Pasteur (SP)      
Ministério da Saúde    
Centro de Controle de Zoonoses de Niterói/RJ