Situação da Leishmaniose Visceral Canina no município de Niterói, RJ (2011-2014).

Título em inglês: Status of Canine Visceral Leishmaniasis in Niterói, RJ (2011-2014)

NUNES, V. M. A1.; ROCHA, M. R. D.1; SANTOS, C. S.1; BORGES, F. V1. MOUTINHO, F. F. B1,2. 

1. Centro de Controle de Zoonoses – DEVIC – FMS – Niterói

2. Faculdade de Veterinária - UFF

Resumo: 

A Leishmaniose Visceral é uma zoonose de transmissão vetorial em crescente expansão na zona urbana da região sudeste do Brasil. Em Niterói não foi ainda notificado caso autóctone de Leishmaniose Visceral Humana, no entanto o diagnóstico de cães com LVC, cujo primeiro caso foi registrado em 2009, vem crescendo. O presente trabalho tem como objetivo relatar a situação da LVC no município com base nos casos notificados ao Centro de Controle de Zoonoses, no período 2011 - 2014. Foi efetuado um levantamento documental junto à Seção de Controle de População Animal do CCZ de Niterói para identificar os casos de LVC notificados no período de 2011 ao primeiro bimestre de 2014. Foram notificados até o início de 2014, 38 caninos positivos para Leishmaniose Visceral Canina. O controle da população dos animais domésticos e a educação ambiental quanto à guarda responsável e prevenção de zoonoses são ações de necessidade urgente para minimizar o impacto à fauna selvagem e à saúde humana.

Palavras-chave: epidemiologia; zoonose; 

Introdução: 

A Leishmaniose Visceral é uma zoonose de transmissão vetorial em crescente expansão na zona urbana da região sudeste do Brasil. Trata-se de doença com alta letalidade nos humanos que tem como principal reservatório em meio urbano o cão doméstico (BRASIL, 2006).

Nos últimos cinco anos foram registrados casos de Leishmaniose Visceral Humana autóctone nos municípios do Rio de Janeiro, Barra Mansa e Volta Redonda. Em paralelo houve a notificação de Leishmaniose Visceral Canina em oito municípios do Estado do Rio de Janeiro: Angra, Mangaratiba, Rio de Janeiro, Volta Redonda, Barra Mansa, Niterói e Maricá (RIO DE JANEIRO, 2013).

Em Niterói não foi ainda notificado caso autóctone de Leishmaniose Visceral Humana, no entanto o diagnóstico de cães com LVC, cujo primeiro caso foi registrado em 2009, vem crescendo, a despeito da presença do vetor Lutzomya longipalpis somente ter sido confirmada no bairro de Itaipu, no interior do  Parque Estadual da Serra da Tiririca (RODRIGUES et al., 2013)

O presente trabalho tem como objetivo relatar a situação da LVC no município com base nos casos notificados ao Centro de Controle de Zoonoses, no período 2011 - 2014.

Material e Métodos: 

Foi efetuado um levantamento documental junto à Seção de Controle de População Animal do CCZ de Niterói para identificar os casos de LVC notificados no período de 2011 ao primeiro bimestre de 2014. Os dados obtidos foram tabulados com técnicas de estatística descritiva utilizando-se o software Excel®. 

Resultados e discussão:

O primeiro caso suspeito de LVC foi notificado ao CCZ em janeiro de 2011, no bairro de Serra Grande. Foram confirmados dois cães com sorologia positiva para Leishmaniose Visceral Canina em ELISA - teste de triagem - e RIFI - teste confirmatório, protocolo diagnóstico preconizado pelo Ministério da Saúde à época. Foi realizada coleta de material biológico (biópsia de pele, punção de medula óssea e linfonodos) para exame parasitológico tendo sido cultura e isolamento positivos para Leishmania sp. Foi realizado Inquérito Sorológico Canino, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde (MS) (BRASIL, 2006) em cem caninos ao redor dos casos positivos, tendo sido nenhum outro cão sorologicamente positivo para LVC. Um cão foi eutanasiado. Não foram identificados indivíduos da espécie Lutzomya longipalpis durante as capturas de flebótomos. 

Foram realizadas ações educativas, entre Junho e Outubro de 2011, dentre elas: palestra para moradores do condomínio onde residiam os cães diagnosticados com LVC; capacitação para médicos e enfermeiros da Fundação Municipal de Saúde pela Coordenação de Vigilância em Saúde (COVIG); palestra dirigida aos Médicos Veterinários de Niterói pelo Dr. Fabiano Figueiredo (IPEC - FIOCRUZ): “Leishmaniose Visceral Canina – realidade no município de Niterói, estratégias de controle e monitoramento, conduta do clínico frente ao problema e legislação vigente”.

O segundo caso notificado ao CCZ, em Junho de 2011, tratava-se de um canino soropositivo para LVC atendido em Outubro de 2009 no LAPCLIN-DERMZOO/IPEC com descamação cutânea, hiperemia, onicogrifose, secreção ocular e adenite generalizada. O exame parasitológico desse cão teve cultura e isolamento de Leishmania sp. Foi realizado Inquérito Sorológico ao redor da residência do cão positivo, no bairro Jacaré, totalizando cem caninos, tendo sido 17 animais positivos (conforme protocolo preconizado pelo MS na época: ELISA - teste de triagem - e RIFI - teste confirmatório), com prevalência de 15,5% e 23 cães positivos, utilizando novo protocolo a ser estabelecido: DPP e ELISA, com prevalência de 20,9% (OLIVEIRA, 2013). Foi feita a cultura e o isolamento do protozoário com posterior caracterização enzimática do agente etiológico da Leishmaniose Visceral (Leishmania chagasi) pela primeira vez no município de Niterói. Foi realizada captura de flebótomos sem sucesso. Sete cães foram eutanasiados pelo CCZ.

O terceiro caso notificado em Niterói, no bairro Serra Grande, em Agosto de 2012, tratava-se de um canino soropositivo para LVC no Loteamento Soter. Foi realizado inquérito sorológico em cem caninos com resultado de seis animais positivos, conforme protocolo preconizado pelo MS à época: DPP e ELISA. Um canino foi eutanasiado pelo CCZ.

Houve um segundo caso notificado em 2012, um canino com sorologia positiva no DPP e ELISA, no bairro de Maravista, sendo o quarto canino positivo para LVC notificado em Niterói.

Em Dezembro de 2013 foram notificados seis casos positivos para LVC (DPP e ELISA) na área do Parque da Serra da Tiririca (PESET), no Morro das Andorinhas. Foi feita coleta de material para exame parasitológico em três cães - biópsia de pele íntegra, punção de linfonodo e medula óssea. Houve cultura e isolamento positivos em todas amostras, tendo sido feita a caracterização enzimática com a identificação de Leishmania chagasi. Foi realizado Inquérito Sorológico na Rua da Amizade, rua próxima ao Morro das Andorinhas, tendo sido quatro caninos positivos para LVC em 102 caninos testados, em Janeiro de 2014. Foi feita coleta para exame parasitológico em três cães, tendo sido dois animais positivos na cultura parasitária e isolamento, com posterior caracterização enzimática definindo a espécie Leishmania chagasi.

Ainda no primeiro bimestre de 2014, outro canino foi positivo para LVC na área do PESET, numa região conhecida como Jardim Fluminense, no bairro do Engenho do Mato. Este cão foi positivo nos exames sorológicos DPP e ELISA e também no exame parasitológico, tendo sido coletado biósia de pele e feito punção de linfonodo e medula, com cultura parasitária e isolamento positivos. Foi feita caracterização enzimática com resultado positivo para Leishmania chagasi.

Tabela 01 - Casos de Leishmaniose Visceral Canina notificados pelo CCZ de Niterói, RJ, no período 2011-2013.

Figura 01 - Evolução dos casos de Leishmaniose Visceral Canina
notificados pelo CCZ de Niterói, RJ, no período 2011-2013.

As residências cujos cães foram positivos para LVC encontram-se na Região Oceânica de Niterói, em interface com a mata. A maioria das residências possuía precárias condições sanitárias, criação inadequada de animais domésticos (galinhas, porcos) e acúmulo de matéria orgânica no peridomicílio, fator fundamental para reprodução do vetor. 

Se sabe que a LVC é fator de risco para transmissão de LV para humanos. Casos positivos para LVC tem precedido casos humanos, sendo mais freqüente em cães que no homem.

Conclusões:

Foram notificados até o início de 2014, 38 caninos positivos para Leishmaniose Visceral Canina. A investigação e notificação de casos de  LVC tem aumentado significativamente no município de Niterói, assim como no Estado do Rio de Janeiro e Região Sudeste do Brasil.

O controle da população dos animais domésticos e a educação ambiental quanto à guarda responsável e prevenção de zoonoses são ações de necessidade urgente para minimizar o impacto à fauna selvagem e à saúde humana.

Referências: 

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, DF. 120 p., 2006.

OLIVEIRA, Amanda  Codeço de. Investigação de caso autóctone de leishmaniose visceral canina na região de Jacaré, município de Niterói, Rio de Janeiro. Dissertação (Mestrado em Ciências na Área de Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, 97pp. 2013.

RIO DE JANEIRO. 2013. Governo do Estado do Rio de Janeiro. Superintendência de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. Coordenação de Vigilância Epidemiológica. Divisão de Transmissíveis e Imunopreviníveis. Gerência de Doenças Transmitidas por Vetores e Zoonoses. Boletim Epidemiológico, nº2, 2013. 

RODRIGUES, Andressa A. F.; BARBOSA, Vanessa de A.; ANDRADE FILHO, José D.; BRAZIL, Reginaldo P. The sandfly fauna (Diptera: Psychodidae: Phlebotominae) of the Parque Estadual da Serra da Tiririca, Rio de Janeiro, Brazil Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 108, n.7, p. 943-946, 2013.

LEISHMANIOSES
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
LEISHMANIOSE VISCERAL

LEISHMANIOSE VISCERAL

Descrição da Doença

Nomes populares:  Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun ou doença de cachorro.

O que é:  A leishmaniose visceral (LV) era, primariamente, uma zoonose caracterizada como doença de caráter eminentemente rural. Mais recentemente, vem se expandindo para áreas urbanas de médio e grande porte e se tornou crescente problema de saúde pública no país e em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográfica. É uma doença sistêmica, caracterizada por febre de longa duração, perda de peso, astenia (ausência ou diminuição de força física), adinamia (prostração) e anemia, dentre outras manifestações. Quando não tratada, pode evoluir para óbito em mais de 90% dos casos.

Distribuição no Brasil e no mundo:

É endêmica em 76 países e, no continente americano, está descrita em pelo menos 12. Dos casos registrados na América Latina, 90% ocorrem no Brasil.

Em 1913 é descrito o primeiro caso em necropsia de paciente oriundo de Boa Esperança, Mato Grosso. Em 1934, 41 casos foram identificados em lâminas de viscerotomias praticadas post-mortem, em indivíduos oriundos das Regiões Norte e Nordeste, com suspeita de febre amarela.

A doença, desde então, vem sendo descrita em vários municípios brasileiros, apresentando mudanças importantes no padrão de transmissão, inicialmente predominando em ambientes silvestres e rurais e mais recentemente em centros urbanos.

Os dados epidemiológicos dos últimos dez anos revelam a periurbanização e a urbanização da leishmaniose visceral, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araçatuba (SP), Santarém (PA), Corumbá (MS), Teresina (PI), Natal (RN), São Luís (MA), Fortaleza (CE), Camaçari (BA) e mais recentemente as epidemias ocorridas nos municípios de Três Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas(TO).

Em média, cerca de 3.500 casos são registrados anualmente e o coeficiente de incidência é de 2,0 casos/100.000 habitantes. Nos últimos anos, a letalidade vem aumentando gradativamente, passando de 3,1% em 2000 para 7,1% em 2013.

Transmissão

Agente etiológico:  A Leishmaniose Visceral (LV) é causada por um protozoário da espécie Leishmania chagasi. O ciclo evolutivo apresenta duas formas: amastigota, que é obrigatoriamente parasita intracelular em mamíferos e promastigota, presente no tubo digestivo do inseto transmissor.

Reservatórios:  Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. A *enzootia canina tem precedido a ocorrência de casos humanos e a infecção em cães tem sido mais prevalente do que no homem. No ambiente silvestre, os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). No Brasil, as raposas foram encontradas infectadas nas regiões Nordeste, Sudeste e Amazônica. Os marsupiais didelfideos foram encontrados infectados no Brasil e na Colômbia.

*enzootia = doença que, em determinadas regiões, afeta constantemente os animais que nelas vivem.

Vetores:

Os vetores da leishmaniose visceral são insetos denominados flebotomíneos, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. No Brasil, duas espécies, até o momento, estão relacionadas com a transmissão da doença Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira espécie é considerada a principal espécie transmissora da L. (L.) chagasi no Brasil e, recentemente, L. cruzi foi incriminada como vetora no Estado de Mato Grosso do Sul. No Brasil, a distribuição geográfica de L. longipalpis é ampla e parece estar em expansão. Esta espécie é encontrada em quatro das cinco regiões geográficas: Nordeste, Norte, Sudeste e Centro-Oeste.

Há indício de que o período de maior transmissão da LV, ocorra durante e logo após a estação chuvosa, quando há um aumento da densidade populacional do inseto.

Modo de Transmissão:

No Brasil, a forma de transmissão é através da picada dos vetores - L. longipalpis ou L. cruzi – infectados pela Leishmania (L.) chagasi.

Alguns autores admitem a hipótese da transmissão entre a população canina através da ingestão de carrapatos infectados e mesmo através de mordeduras, cópula, ingestão de vísceras contaminadas, porém não existem evidências sobre a importância epidemiológica destes mecanismos de transmissão para humanos ou na manutenção da enzootia.

Não ocorre transmissão direta da LV de pessoa a pessoa.

A transmissão ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue periférico do hospedeiro.

Período de Incubação:

O período de incubação é bastante variável tanto para o homem como para o cão:

• No homem: 10 dias a 24 meses, com média entre 2 a 6 meses.

• No cão: bastante variável, de 3 meses a vários anos com média de 3 a 7 meses.

Sintomas

Período inicial – esta fase da doença, também chamada de “aguda” por alguns autores, caracteriza o início da sintomatologia, que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria dos casos inclui febre com duração inferior a quatro semanas, palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia (aumento do fígado e baço).

Em área endêmica, uma pequena proporção de indivíduos, geralmente crianças, pode apresentar quadro clínico discreto, de curta duração, aproximadamente 15 dias, que frequentemente evolui para cura espontânea (forma oligossintomática). A combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais, que melhor parece caracterizar a forma oligossintomática, é febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentação alta.

Período de estado – caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressivo, palidez cutâneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia (aumento do fígado e baço). Apresenta um quadro clínico arrastado, geralmente com mais de dois meses de evolução, na maioria das vezes associado a comprometimento do estado geral.

Período final – caso não seja feito o diagnóstico e tratamento, a doença evolui progressivamente para o período final, com febre contínua e comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-se a desnutrição (cabelos quebradiços, cílios alongados e pele seca) e edema dos membros inferiores, que pode evoluir para anasarca (inchaço por todo o corpo). Outras manifestações importantes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e ascite (barriga d’água). Nesses pacientes, o óbito geralmente é determinado por infecções bacterianas e/ou sangramentos.

Diagnóstico

Clínico (principais sintomas): Os sintomas mais frequentes são febre e aumento do volume do fígado e do baço, emagrecimento, complicações cardíacas e circulatórias, desânimo, prostração, apatia e palidez. Pode haver tosse, diarreia, respiração acelerada, hemorragias e sinais de infecções associadas. Quando não tratada, a doença evolui podendo levar à morte até 90% dos doentes.

Laboratorial (exames realizados): O diagnóstico de certeza é realizado pelo exame parasitológico por meio de aspirado de medula óssea. Podem ser realizados ainda exames sorológicos como a imunofluorescência e teste rápido. Exames inespecíficos também são importantes devido às alterações que ocorrem nas células sanguíneas e no metabolismo das proteínas, uma vez que orientam o processo de cura do paciente. São eles: hemograma e dosagem de proteínas.

Tratamento

É feito com uso de medicamentos específicos, repouso e uma boa alimentação. A Leishmaniose Visceral (LV) tem tratamento gratuito, e está disponível na rede de serviços do Sistema Único de Saúde.  É importante reforçar que quanto antes o doente procurar orientação médica e tratamento, maior a possibilidade de recuperação e cura.

Prevenção

As medidas preventivas visam a redução do contato homem-vetor, podendo ser realizadas medidas de proteção individual, dirigidas ao vetor e à população canina, tais como: uso de mosquiteiros com malha fina, telagem de portas e janelas, uso de repelentes, manejo ambiental, através da limpeza de quintais, terrenos e praças, eliminação de fontes de umidade, não-permanência de animais domésticos dentro de casa, eliminação e destino adequado de resíduos sólidos orgânicos, entre outras medidas de higiene e conservação ambiental que evitam a proliferação do inseto vetor.

LV no Cão

A doença no cão é de evolução lenta e início insidioso. A leishmaniose visceral canina é uma doença sistêmica severa cujas manifestações clínicas estão intrinsecamente dependentes do tipo de resposta imunológica expressa pelo animal infectado. O quadro clínico dos cães infectados apresenta um espectro de características clínicas que varia do aparente estado sadio a um severo estágio final. Inicialmente, os parasitos estão presentes no local da picada infectiva. Posteriormente, ocorre a infecção de vísceras e eventualmente tornam-se distribuídos através da derme. A alopecia causada pela infecção expõe grandes áreas da pele extensamente parasitada.

Classicamente a leishmaniose visceral canina (LVC) apresenta lesões cutâneas, principalmente descamação e eczema, em particular no espelho nasal e orelha, pequenas úlceras rasas, localizadas mais frequentemente ao nível das orelhas, focinho, cauda e articulações e pêlo opaco. Nas fases mais adiantadas da doença, observa-se, com grande frequência, onicogrifose (aumento das unhas), esplenomegalia (crescimento abdominal), linfoadenopatia (glândulas inchadas), alopecia (queda de pelos), dermatites, úlceras de pele, ceratoconjuntivite, coriza, apatia, diarréia, hemorragia intestinal, edema de patas e vômito, além da hiperqueratose (endurecimento da pele). Na fase final da infecção, ocorre em geral a paresia das patas posteriores, caquexia, inanição e morte. Entretanto, cães infectados podem permanecer sem sinais clínicos por um longo período de tempo.

A classificação segundo os sinais clínicos apresentados nesses animais pode ser verificada conforme demonstrado a seguir:

• Cães assintomáticos: ausência de sinais clínicos sugestivos da infecção por Leishmania.
• Cães oligossintomáticos: presença de adenopatia linfóide, pequena perda de peso e pêlo opaco.
• Cães sintomáticos: todos ou alguns sinais mais comuns da doença como as alterações cutâneas (alopecia, eczema furfuráceo, úlceras, hiperqueratose), onicogrifose, emagrecimento, ceratoconjuntivite e paresia dos membros posteriores.

Cão com LV, apresentando apatia,
alopecia e lesões no corpo.

Cão com onicogrifose
(crescimento de unha)

Cão com lesões de face e de orelha

Cão apresentando emagrecimento
e apatia.

Cão com emagrecimento, ceratoconjuntivite, 
lesões de face e orelha.

O diagnóstico clínico da LVC é difícil de ser determinado devido a grande porcentagem de cães assintomáticos ou oligossintomáticos existentes. A doença apresenta semelhança com outras enfermidades infecto-contagiosas que acometem os cães, permitindo que o diagnóstico clínico seja possível quando o animal apresenta sinais clínicos comuns à doença, como descrito anteriormente, ou quando o animal se originar de regiões ou áreas de transmissão estabelecida. No entanto, em áreas cujo padrão socioeconômico é baixo, outros fatores podem estar associados dificultando o diagnóstico clínico, especialmente as dermatoses e a desnutrição, mascarando ou modificando o quadro clínico da leishmaniose visceral canina.

Tratamento em cães:

O tratamento da Leishmaniose Visceral Canina (LVC) traz riscos para a Saúde Pública por contribuir com a disseminação da doença. Os cães não são curados parasitologicamente, permanecendo como reservatórios do parasito, além de haver o risco de desenvolvimento e disseminação de cepas de parasitos resistentes às poucas medicações disponíveis para o tratamento da leishmaniose visceral humana.

Os medicamentos utilizados atualmente para tratar a LV não eliminam por completo o parasito nas pessoas e nos cães, no entanto, no Brasil o homem não tem importância como reservatório, ao contrário do cão que é o principal reservatório do parasito em área urbana. Portanto, nos cães, o tratamento pode até resultar no desaparecimento dos sinais clínicos, porém esses animais ainda continuarão como fontes de infecção para o vetor, e, portanto, um risco para saúde da população humana e canina.

A recomendação para cães infectados com a Leishmania infantum chagasi é a eutanásia, que deve ser realizada de forma integrada com as demais ações recomendadas pelo Ministério da Saúde (MS). Vale ressaltar que essa medida é indicada como forma de controle por meio de inquéritos censitários apenas para municípios com transmissão moderada e intensa.

• Parecer da Advocacia Geral da União com orientações em caso de descumprimento da Portaria GM/MS 1.426, de 11 de julho de 2008.
• Leishmaniose Visceral: Está em vigor a Portaria nº 1.426/2008 proibindo o tratamento canino da LV
• Portaria interministerial no. 1426 de 11 de julho de 2008

Existem outras ferramentas preventivas que merecem ser melhor avaliadas do ponto de vista do uso em saúde pública. Uma dessas ferramentas é a coleira impregnada com deltametrina a 4%. O MS está financiando um estudo para avaliar o impacto do uso dessa ferramenta no controle da LV humana em municípios de transmissão intensa do país.

Atualmente, existe uma vacina contra a Leishmaniose Visceral Canina (LVC) registrada no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) e comercializada no Brasil. A mesma obteve seu registro no MAPA no ano de 2006, pois atendia aos critérios estabelecidos na legislação vigente à época.

Cabe ressaltar que o MS tem grande interesse pela utilização de vacinas eficazes com o objetivo de aprimorar o controle da LV no país. No entanto, até que os resultados dos novos estudos sejam avaliados e demonstrem a segurança e os potenciais benefícios desta ferramenta para a saúde pública, o MS não indica a vacinação animal como medida de controle da LV no país, assim como preconiza a eutanásia de animais sororreagentes, mesmo vacinados, que porventura sejam encontrados nas áreas de transmissão em que inquéritos caninos estejam sendo realizados.

LEISHMANIOSES
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
SITUAÇÃO DA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NO MUNICÍPIO DE NITERÓI, RJ (2011-2014)

FONTES:

Conselhos Regionais de Medicina Veterinária da Região Sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Manual de Zoonoses, Programa Zoonoses da Região Sul,  1 ed., 2009.

Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.

Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 1. ed., 5. reimpr. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.

Ministério da Saúde - http://portalsaude.saude.gov.br

Sociedade Brasileira de Infectologia – http://www.infectologia.org.br

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Descrição

Nomes populares:  Úlcera de Bauru, nariz de tapir, botão do Oriente.

O que é:  A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoário do gênero Leishmania, de transmissão vetorial, que acomete pele e mucosas.  É primariamente uma infecção zoonótica que afeta outros animais que não o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente.

Distribuição no Brasil e no mundo:  

A LTA tem ampla distribuição mundial e no continente americano há registro de casos desde o sul dos Estados Unidos ao norte da Argentina, com exceção do Chile e Uruguai.

Em 1909, foi descrita formas de leishmânias em úlceras cutâneas e nasobucofaríngeas em indivíduos que trabalhavam na construção de rodovias no interior de São Paulo. Desde então, a doença vem sendo descrita em vários municípios de todas as Unidades Federadas.

Em média, são registrados cerca de 21.000 casos/ano, com coeficiente de incidência de 11,3 casos/100.000 habitantes nos últimos cinco anos. A região Norte apresenta o maior coeficiente (54,4 casos/100.000 habitantes), seguida das regiões Centro-Oeste (22,9 casos/10.000 habitantes) e Nordeste (14,2 casos/100.000 habitantes).

Pela ampla distribuição geográfica, alta incidência, alto coeficiente de detecção e capacidade de produzir deformidades no ser humano com grande repercussão psicossocial no indivíduo a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera esta enfermidade como uma das seis mais importantes doenças infecciosa de distribuição mundial.

Transmissão

Agente etiológico:

Nas Américas, são atualmente reconhecidas 11 espécies dermotrópicas de Leishmania causadoras de doença humana e oito espécies descritas, somente em animais. No entanto, no Brasil, já foram identificadas sete espécies, sendo 6 do subgênero Viannia e um do subgênero Leishmania.

As três principais espécies de Leishmania são:

• Leishmania (Leishmania) amazonensis – distribuída pelas florestas primárias e secundárias da Amazônia legal (Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e Maranhão). Sua presença amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo), Centro-oeste (Goiás) e Sul (Paraná);
• Leishmania (Viannia) guyanensis – aparentemente limitada à Região Norte (Acre, Amapá, Roraima, Amazonas e Pará) e estendendo-se pelas Guianas. É encontrada principalmente em florestas de terra firme, em áreas que não se alagam no período de chuvas;
• Leishmania (Viannia) braziliensis – foi a primeira espécie de Leishmania descrita e incriminada como agente etiológico da LTA. É a mais importante, não só no Brasil, mas em toda a América Latina. Tem ampla distribuição, desde a América Central até o norte da Argentina. Esta espécie está amplamente distribuída em todo país. Quanto ao subgênero Viannia, existem outras espécies de Leishmania recentemente descritas: L. (V) lainsoni identificada nos estados do Pará, Rondônia e Acre; L. (V) naiffi, ocorre nos estados do Pará e Amazonas; L. (V) shawi, com casos humanos encontrados no Pará e Maranhão; L. (V.) lindenberg  foi identificada no estado do Pará.

Hospedeiros e reservatórios

A interação reservatório-parasito é considerada um sistema complexo, na medida em que é multifatorial,  imprevisível e dinâmica, formando uma unidade biológica que pode estar em constante mudança, em função das alterações do meio ambiente. São considerados reservatórios da LTA as espécies de animais que garantam a circulação de leishmanias na natureza, dentro de um recorte de tempo e espaço.

Infecções por leishmanias que causam a LTA foram descritas em várias espécies de animais silvestres, sinantrópicos e domésticos (canídeos, felídeos e equídeos). Com relação a esse último, seu papel na manutenção do parasito no meio ambiente ainda não foi definitivamente esclarecido.

•  Reservatórios silvestres - Já foram registrados, como hospedeiros e possíveis reservatórios naturais, algumas espécies de roedores, marsupiais, edentados e canídeos silvestres.

• Animais domésticos - São numerosos os registros de infecção em animais domésticos. Entretanto, não há evidências científicas que comprovem o papel desses animais como reservatórios das espécies de leishmanias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doença. A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doença crônica, com manifestações semelhantes as da doença humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas das vias aerodigestivas superiores.

Vetores:  Os vetores da LTA são insetos denominados flebotomíneos, pertencentes à ordem Diptera, família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomyia, conhecidos popularmente, dependendo da localização geográfica, como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros. No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão da LTA são L. whitmani, L. intermedia, L. umbratilis, L. wellcomei, L. flaviscutellata, e L. migonei.

Flebotomíneo

Picada de flebotomíneo

Modo de transmissão:   Picada de flebotomíneos fêmeas infectadas. Não há transmissão de pessoa a pessoa.

Período de incubação:   No homem, em média de 2 a 3 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (2 semanas) e mais longos (2 anos).

Sintomas

Classicamente, a doença se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa, essa última também conhecida como mucocutânea, que podem apresentar diferentes manifestações clínicas. A suscetibilidade é universal. A infecção e a doença não conferem imunidade ao paciente.

Leishmaniose cutânea (LC):

A úlcera típica de LC é indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele, com formato arredondado ou ovalado. Mede de alguns milímetros até alguns centímetros, com base eritematosa, infiltrada e de consistência firme. As bordas são bem delimitadas e elevadas com fundo avermelhado e granulações grosseiras.

Caso não tratadas, as lesões tendem à cura espontânea em período de alguns meses a poucos anos, podendo também permanecer ativas por vários anos e coexistir com lesões mucosas de surgimento posterior. As lesões cutâneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atróficas, deprimidas, com superfície lisa, áreas de hipo ou de hiperpigmentação e traves fibrosas. Algumas vezes podem tornar-se hipertróficas, ou podem passar despercebidas, por sua coloração, tamanho, forma ou localização.

     

  

Leishmaniose mucosa (LM) ou mucocutânea:

Estima-se que de 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam lesão mucosa. Clinicamente, a LM se expressa por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores. A forma clássica de LM é secundária à lesão cutânea. Acredita-se que a lesão mucosa metastática ocorra por disseminação hematogênica ou linfática. Geralmente, surge após a cura clínica da LC, com início insidioso e pouca sintomatologia. Na maioria dos casos, a LM resulta de LC de evolução crônica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. Pacientes com lesões cutâneas múltiplas, lesões extensas e com mais de um ano de evolução, localizadas acima da cintura, são o grupo com maior risco de desenvolver metástases para a mucosa. Acomete com mais frequência o sexo masculino e faixas etárias usualmente mais altas do que a LC, o que provavelmente se deve ao seu caráter de complicação secundária. A maioria dos pacientes com LM apresenta cicatriz indicativa de LC anterior. Outros apresentam concomitantemente lesão cutânea e mucosa. Alguns indivíduos com LM não apresentam cicatriz sugestiva de LC. Supõe-se, nesses casos, que a lesão inicial tenha sido fugaz. Em alguns, a lesão mucosa ocorre por extensão de lesão cutânea adjacente (contígua) e há, também, aqueles em que a lesão se inicia na semimucosa exposta, como o lábio. Geralmente, a lesão é indolor e se inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, próxima ao intróito nasal, sendo, portanto, de fácil visualização.

Acredita-se que a forma mucosa da leishmaniose seja, geralmente, causada por disseminação hematogênica das leishmânias inoculadas na pele para as mucosas nasal, orofaringe, palatos, lábios, língua, laringe e, excepcionalmente, traqueia e árvore respiratória superior. Mais raramente, podem, também, ser atingidas as conjuntivas oculares e mucosas de órgãos genitais e ânus.  Em 1% dos casos de forma mucosa, a manifestação pode ser só na laringe. As evidências sugerem que, entre os pacientes com LC que evoluem para LM, 90% ocorrem dentro de 10 anos. Desses, 50% ocorrem nos primeiros 2 anos após a cicatrização das lesões cutâneas. O agente etiológico causador da LM, no país, é a L. (V.) braziliensis, entretanto já foram citados casos na literatura atribuídos a L. (L) amazonensis e L. (V.) guyanensis.

   

 

Diagnóstico

Clínico (principais sintomas): Lesões que podem ocorrer na pele e/ou mucosas. As lesões de pele podem ser única, múltiplas, disseminada ou difusa. Apresentam aspecto de úlceras, com bordas elevadas e fundo granuloso, geralmente indolor. As lesões mucosas são mais frequentes no nariz, boca e garganta. Quando atingem o nariz podem ocorrer entupimentos, sangramentos, coriza e aparecimento de crostas e feridas. Na garganta, dor ao engolir, rouquidão e tosse.

Laboratorial (exames realizados): Os exames disponíveis na rede pública de laboratórios para confirmação ou descarte de casos são feitos a partir da raspagem da lesão ou biópsia. Também são realizados exames sorológicos.

Tratamento

O SUS oferece tratamento específico e gratuito para a doença. O tratamento é feito com uso de medicamentos específicos, repouso e uma boa alimentação.

Prevenção

O Ministério da Saúde recomenda ações dirigidas à:

– População humana: medidas de proteção individual, tais como usar repelentes e evitar a exposição nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite) em ambientes onde este habitualmente possa ser encontrado;

– Vetor: manejo ambiental, através da limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar as condições do meio, que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor;

– Atividades de educação em saúde: devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvam as ações de vigilância e controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviços.

LTA em animais domésticos

Os sintomas nos animais são semelhantes às encontradas em humanos. A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doença crônica, com manifestações semelhantes as da doença humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas das vias aerodigestivas superiores. 

Nos cães, a úlcera cutânea sugestiva costuma ser única, eventualmente múltipla, localizada nas orelhas, focinho ou bolsa escrotal. No entanto, deve-se estar atento a outras doenças que causem úlceras, tais como neoplasias, pio dermites e micoses. Estas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial. Entre as micoses, especialmente a esporotricose deve ser considerada, por se tratar de uma zoonose e apresentar-se com lesões muito semelhantes as da LTA, ocorrendo atualmente de forma epidêmica em cidades, como, por exemplo, no Rio de Janeiro.

Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais domésticos com LTA. A eutanásia será indicada somente quando os animais doentes evoluírem para o agravamento das lesões cutâneas, com surgimento de lesões mucosas e infecções secundárias, que poderão conduzir o animal ao sofrimento. O tratamento de animais doentes não é uma medida aceita para o controle da LTA, pois poderá conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes às drogas utilizadas para o tratamento de casos humanos.

Fotos: A Franco

LEISHMANIOSES
LEISHMANIOSE VISCERAL
SITUAÇÃO DA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NO MUNICÍPIO DE NITERÓI, RJ (2011-2014)




FONTES:
Conselhos Regionais de Medicina Veterinária da Região Sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Manual de Zoonoses, Programa Zoonoses da Região Sul,  1 ed., 2009.
Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.
Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 2. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2007.
Ministério da Saúde - http://portalsaude.saude.gov.br
Sociedade Brasileira de Infectologia – http://www.infectologia.org.br
Vigilância em saúde : zoonoses / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.