LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Descrição

Nomes populares:  Úlcera de Bauru, nariz de tapir, botão do Oriente.

O que é:  A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoário do gênero Leishmania, de transmissão vetorial, que acomete pele e mucosas.  É primariamente uma infecção zoonótica que afeta outros animais que não o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente.

Distribuição no Brasil e no mundo:  

A LTA tem ampla distribuição mundial e no continente americano há registro de casos desde o sul dos Estados Unidos ao norte da Argentina, com exceção do Chile e Uruguai.

Em 1909, foi descrita formas de leishmânias em úlceras cutâneas e nasobucofaríngeas em indivíduos que trabalhavam na construção de rodovias no interior de São Paulo. Desde então, a doença vem sendo descrita em vários municípios de todas as Unidades Federadas.

Em média, são registrados cerca de 21.000 casos/ano, com coeficiente de incidência de 11,3 casos/100.000 habitantes nos últimos cinco anos. A região Norte apresenta o maior coeficiente (54,4 casos/100.000 habitantes), seguida das regiões Centro-Oeste (22,9 casos/10.000 habitantes) e Nordeste (14,2 casos/100.000 habitantes).

Pela ampla distribuição geográfica, alta incidência, alto coeficiente de detecção e capacidade de produzir deformidades no ser humano com grande repercussão psicossocial no indivíduo a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera esta enfermidade como uma das seis mais importantes doenças infecciosa de distribuição mundial.

Transmissão

Agente etiológico:

Nas Américas, são atualmente reconhecidas 11 espécies dermotrópicas de Leishmania causadoras de doença humana e oito espécies descritas, somente em animais. No entanto, no Brasil, já foram identificadas sete espécies, sendo 6 do subgênero Viannia e um do subgênero Leishmania.

As três principais espécies de Leishmania são:

• Leishmania (Leishmania) amazonensis – distribuída pelas florestas primárias e secundárias da Amazônia legal (Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e Maranhão). Sua presença amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo), Centro-oeste (Goiás) e Sul (Paraná);
• Leishmania (Viannia) guyanensis – aparentemente limitada à Região Norte (Acre, Amapá, Roraima, Amazonas e Pará) e estendendo-se pelas Guianas. É encontrada principalmente em florestas de terra firme, em áreas que não se alagam no período de chuvas;
• Leishmania (Viannia) braziliensis – foi a primeira espécie de Leishmania descrita e incriminada como agente etiológico da LTA. É a mais importante, não só no Brasil, mas em toda a América Latina. Tem ampla distribuição, desde a América Central até o norte da Argentina. Esta espécie está amplamente distribuída em todo país. Quanto ao subgênero Viannia, existem outras espécies de Leishmania recentemente descritas: L. (V) lainsoni identificada nos estados do Pará, Rondônia e Acre; L. (V) naiffi, ocorre nos estados do Pará e Amazonas; L. (V) shawi, com casos humanos encontrados no Pará e Maranhão; L. (V.) lindenberg  foi identificada no estado do Pará.

Hospedeiros e reservatórios

A interação reservatório-parasito é considerada um sistema complexo, na medida em que é multifatorial,  imprevisível e dinâmica, formando uma unidade biológica que pode estar em constante mudança, em função das alterações do meio ambiente. São considerados reservatórios da LTA as espécies de animais que garantam a circulação de leishmanias na natureza, dentro de um recorte de tempo e espaço.

Infecções por leishmanias que causam a LTA foram descritas em várias espécies de animais silvestres, sinantrópicos e domésticos (canídeos, felídeos e equídeos). Com relação a esse último, seu papel na manutenção do parasito no meio ambiente ainda não foi definitivamente esclarecido.

•  Reservatórios silvestres - Já foram registrados, como hospedeiros e possíveis reservatórios naturais, algumas espécies de roedores, marsupiais, edentados e canídeos silvestres.

• Animais domésticos - São numerosos os registros de infecção em animais domésticos. Entretanto, não há evidências científicas que comprovem o papel desses animais como reservatórios das espécies de leishmanias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doença. A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doença crônica, com manifestações semelhantes as da doença humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas das vias aerodigestivas superiores.

Vetores:  Os vetores da LTA são insetos denominados flebotomíneos, pertencentes à ordem Diptera, família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomyia, conhecidos popularmente, dependendo da localização geográfica, como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros. No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão da LTA são L. whitmani, L. intermedia, L. umbratilis, L. wellcomei, L. flaviscutellata, e L. migonei.

Flebotomíneo

Picada de flebotomíneo

Modo de transmissão:   Picada de flebotomíneos fêmeas infectadas. Não há transmissão de pessoa a pessoa.

Período de incubação:   No homem, em média de 2 a 3 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (2 semanas) e mais longos (2 anos).

Sintomas

Classicamente, a doença se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa, essa última também conhecida como mucocutânea, que podem apresentar diferentes manifestações clínicas. A suscetibilidade é universal. A infecção e a doença não conferem imunidade ao paciente.

Leishmaniose cutânea (LC):

A úlcera típica de LC é indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele, com formato arredondado ou ovalado. Mede de alguns milímetros até alguns centímetros, com base eritematosa, infiltrada e de consistência firme. As bordas são bem delimitadas e elevadas com fundo avermelhado e granulações grosseiras.

Caso não tratadas, as lesões tendem à cura espontânea em período de alguns meses a poucos anos, podendo também permanecer ativas por vários anos e coexistir com lesões mucosas de surgimento posterior. As lesões cutâneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atróficas, deprimidas, com superfície lisa, áreas de hipo ou de hiperpigmentação e traves fibrosas. Algumas vezes podem tornar-se hipertróficas, ou podem passar despercebidas, por sua coloração, tamanho, forma ou localização.

     

  

Leishmaniose mucosa (LM) ou mucocutânea:

Estima-se que de 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam lesão mucosa. Clinicamente, a LM se expressa por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores. A forma clássica de LM é secundária à lesão cutânea. Acredita-se que a lesão mucosa metastática ocorra por disseminação hematogênica ou linfática. Geralmente, surge após a cura clínica da LC, com início insidioso e pouca sintomatologia. Na maioria dos casos, a LM resulta de LC de evolução crônica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. Pacientes com lesões cutâneas múltiplas, lesões extensas e com mais de um ano de evolução, localizadas acima da cintura, são o grupo com maior risco de desenvolver metástases para a mucosa. Acomete com mais frequência o sexo masculino e faixas etárias usualmente mais altas do que a LC, o que provavelmente se deve ao seu caráter de complicação secundária. A maioria dos pacientes com LM apresenta cicatriz indicativa de LC anterior. Outros apresentam concomitantemente lesão cutânea e mucosa. Alguns indivíduos com LM não apresentam cicatriz sugestiva de LC. Supõe-se, nesses casos, que a lesão inicial tenha sido fugaz. Em alguns, a lesão mucosa ocorre por extensão de lesão cutânea adjacente (contígua) e há, também, aqueles em que a lesão se inicia na semimucosa exposta, como o lábio. Geralmente, a lesão é indolor e se inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, próxima ao intróito nasal, sendo, portanto, de fácil visualização.

Acredita-se que a forma mucosa da leishmaniose seja, geralmente, causada por disseminação hematogênica das leishmânias inoculadas na pele para as mucosas nasal, orofaringe, palatos, lábios, língua, laringe e, excepcionalmente, traqueia e árvore respiratória superior. Mais raramente, podem, também, ser atingidas as conjuntivas oculares e mucosas de órgãos genitais e ânus.  Em 1% dos casos de forma mucosa, a manifestação pode ser só na laringe. As evidências sugerem que, entre os pacientes com LC que evoluem para LM, 90% ocorrem dentro de 10 anos. Desses, 50% ocorrem nos primeiros 2 anos após a cicatrização das lesões cutâneas. O agente etiológico causador da LM, no país, é a L. (V.) braziliensis, entretanto já foram citados casos na literatura atribuídos a L. (L) amazonensis e L. (V.) guyanensis.

   

 

Diagnóstico

Clínico (principais sintomas): Lesões que podem ocorrer na pele e/ou mucosas. As lesões de pele podem ser única, múltiplas, disseminada ou difusa. Apresentam aspecto de úlceras, com bordas elevadas e fundo granuloso, geralmente indolor. As lesões mucosas são mais frequentes no nariz, boca e garganta. Quando atingem o nariz podem ocorrer entupimentos, sangramentos, coriza e aparecimento de crostas e feridas. Na garganta, dor ao engolir, rouquidão e tosse.

Laboratorial (exames realizados): Os exames disponíveis na rede pública de laboratórios para confirmação ou descarte de casos são feitos a partir da raspagem da lesão ou biópsia. Também são realizados exames sorológicos.

Tratamento

O SUS oferece tratamento específico e gratuito para a doença. O tratamento é feito com uso de medicamentos específicos, repouso e uma boa alimentação.

Prevenção

O Ministério da Saúde recomenda ações dirigidas à:

– População humana: medidas de proteção individual, tais como usar repelentes e evitar a exposição nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite) em ambientes onde este habitualmente possa ser encontrado;

– Vetor: manejo ambiental, através da limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar as condições do meio, que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor;

– Atividades de educação em saúde: devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvam as ações de vigilância e controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviços.

LTA em animais domésticos

Os sintomas nos animais são semelhantes às encontradas em humanos. A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doença crônica, com manifestações semelhantes as da doença humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas das vias aerodigestivas superiores. 

Nos cães, a úlcera cutânea sugestiva costuma ser única, eventualmente múltipla, localizada nas orelhas, focinho ou bolsa escrotal. No entanto, deve-se estar atento a outras doenças que causem úlceras, tais como neoplasias, pio dermites e micoses. Estas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial. Entre as micoses, especialmente a esporotricose deve ser considerada, por se tratar de uma zoonose e apresentar-se com lesões muito semelhantes as da LTA, ocorrendo atualmente de forma epidêmica em cidades, como, por exemplo, no Rio de Janeiro.

Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais domésticos com LTA. A eutanásia será indicada somente quando os animais doentes evoluírem para o agravamento das lesões cutâneas, com surgimento de lesões mucosas e infecções secundárias, que poderão conduzir o animal ao sofrimento. O tratamento de animais doentes não é uma medida aceita para o controle da LTA, pois poderá conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes às drogas utilizadas para o tratamento de casos humanos.

Fotos: A Franco

LEISHMANIOSES
LEISHMANIOSE VISCERAL
SITUAÇÃO DA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NO MUNICÍPIO DE NITERÓI, RJ (2011-2014)




FONTES:
Conselhos Regionais de Medicina Veterinária da Região Sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Manual de Zoonoses, Programa Zoonoses da Região Sul,  1 ed., 2009.
Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.
Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 2. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2007.
Ministério da Saúde - http://portalsaude.saude.gov.br
Sociedade Brasileira de Infectologia – http://www.infectologia.org.br
Vigilância em saúde : zoonoses / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.