Desvendando as Leishmanioses: Educação em Saúde no Médico de Família do Badu

Para abordar os impactos e sensibilizar sobre as leishmanioses no Estado do Rio de Janeiro, com foco especial em Niterói, o setor de Informação, Educação e Comunicação em Saúde (IEC) do Centro de Controle de Zoonoses realizou uma palestra para os agentes comunitários de saúde do Módulo Médico de Família Badu em 27/02.

Além de informar e sensibilizar, a atividade teve como objetivo instruir os profissionais para aplicarem o conhecimento em ações educativas na comunidade. A equipe do IEC, representada por Delcir Vieira e Patrícia de Oliveira, abordou a biologia dos flebotomíneos, a ecologia das leishmanioses, os principais vetores e a situação dessas doenças no Estado do Rio de Janeiro e em Niterói.

A temática foi amplamente discutida pelos participantes, alguns dos quais mencionaram a presença de cães suspeitos em suas áreas de atuação. Os palestrantes divulgaram o telefone do CCZ, e orientaram sobre o uso de repelentes e a divulgação abrangente dos métodos de controle nessas regiões.

Saiba como prevenir as leishmanioses

 

As leishmanioses visceral canina e tegumentar são consideradas doenças negligenciadas. A transmissão ocorre pela picada do mosquito-palha (flebotomíneos), que se contamina com o sangue de pessoas e animais doentes e transmite o parasito a pessoas e animais sadios.

Os cães infectados apresentam fraqueza, perda de apetite, feridas que demoram a cicatrizar, descamação e perda de pelos, crescimento exagerado das unhas, inchaço do abdômen, entre outros sintomas.

Segundo o boletim epidemiológico divulgado pelo Ministério da Saúde no final de janeiro, em 2019, foram confirmados 2.529 novos casos da doença em humanos no Brasil e permanece sendo um ponto de atenção da vigilância epidemiológica. Foram notificados, entre março e outubro de 2021, 2.062 casos suspeitos de leishmaniose visceral canina só no Rio de Janeiro, dados divulgados pelo Instituto Municipal de Vigilância Sanitária, Vigilância de Zoonoses e de Inspeção Agropecuária (Ivisa-Rio) em dezembro de 2021.

A leishmaniose tegumentar compromete pele e mucosas. Geralmente é caracterizada pela presença de ferida única na pele ou em pequeno número, com bordas elevadas e indolor, embora possa assumir formas diferentes. A doença, que provoca destruição dos tecidos da cavidade nasal, faringe ou laringe, também vem tendo um aumento crescente no número de casos no país.

Prevenção

Desde o ano passado, o Ministério da Saúde vem distribuindo milhares de coleiras impregnadas com inseticida, como ferramenta de controle da leishmaniose visceral canina em municípios mais afetados. Uma outra forma de manter a vigilância é fazendo testagem em massa nos cães, ação que vem sendo realizada em algumas regiões do país.

Para prevenir a doença é importante que a população mantenha os quintais livres de matéria orgânica como folhas, fezes de animais, restos de comida, já que é nesse material acumulado que as fêmeas do inseto põem seus ovos e geram uma grande quantidade de novos mosquitos que irão transmitir a doença para pessoas e cães. É indicado também que seja realizada a poda de árvores regularmente mantendo o ambiente com luminosidade.

Atualmente, existe uma vacina contra leishmaniose visceral canina em comercialização no Brasil. Os resultados do estudo apresentado pelo laboratório produtor da vacina atendeu às exigências da Instrução Normativa Interministerial n° 31 de 09 de julho de 2007, o que resultou na manutenção de seu registro pelo Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento. No entanto, não existem estudos que comprovem a efetividade do uso dessa vacina na redução da incidência da leishmaniose visceral em humanos. Dessa forma, o seu uso está restrito à proteção individual dos cães e não como uma ferramenta de Saúde Pública. A vacina está indicada somente para animais assintomáticos com resultados sorológicos não reagentes para leishmaniose visceral.

Fonte:  Fiocruz

Leishmaniose visceral avança para regiões urbanas do Brasil

O flebotomíneo conhecido popularmente como mosquito palha
é o principal vetor de transmissão da leishmaniose
Arte sobre fotos / Wikimedia Commons CC / Fundo: Kateryna Kon/123RF

Migração foi um dos fatores que levaram à nova distribuição geográfica de doença potencialmente fatal no País

Doença grave causada por um parasita transmitido por insetos, a leishmaniose visceral se espalhou no Brasil para regiões onde antes não havia incidência da doença – ela estava concentrada em estados do nordeste e agora tem avançado para o centro-oeste, sul e sudeste do País. Entre as principais hipóteses para explicar a mudança no padrão de transmissão da doença, potencialmente fatal, estão a migração de pessoas do campo para as cidades, o desmatamento e a construção de grandes obras com impacto ambiental. Tudo isso pode ter alterado o meio onde vivem os insetos flebotomíneos vetores da doença, como o mosquito palha, conta o professor José Ângelo Lauletta Lindoso, do Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP).

Dentre as causas dessa reconfiguração geográfica, Lindoso chama a atenção para o fator migratório. Nos deslocamentos de um lugar para o outro, as famílias levam consigo seus animais de estimação. “O cão infectado, mesmo sem a manifestação da doença, é o principal reservatório do parasita no meio urbano”, explica. Há estudos indicando que, onde há cachorros contaminados, existe maior número de humanos que são infectados por leishmania.

Principais hipóteses para a mudança no padrão de transmissão da leishmaniose no Brasil:

• migração de pessoas do campo para as cidades
• desmatamento
• construção de grandes obras com impacto ambiental

José Ângelo Lauletta Lindoso,
médico infectologista do Instituto de Infectologia
Emílio Ribas e pesquisador do Instituto de
Medicina Tropical (IMT) da USP -
Foto: Almir Ferreira

Em artigo publicado na Plos Neglected Tropical Diseases “How visceral leishmaniasis spread through central-suthern Brazil“, Vanete Thomaz Soccol, da Universidade Federal do Paraná, descreve as possíveis rotas de dispersão da epidemia. De 1920 a 1980, a doença estava restrita às áreas rurais, e mais recentemente, passou a ser notificada nas zonas urbanas. Em 2012, por exemplo, o parasita já tinha sido relatado na região oeste do Paraná (Foz do Iguaçu), longe das regiões epidêmicas.

Ainda segundo o artigo, existem cerca de 1,69 bilhão de pessoas vivendo em áreas de risco de transmissão em todo o mundo, sendo que 90% destes casos ocorreram em seis países, incluindo o Brasil. “Compreender a dispersão da leishmaniose é importante para o desenvolvimento de medidas de controle, que incluem políticas conjuntas com países vizinhos do Brasil”, destaca o texto.

A leishimaniose visceral é causada pela Leishmania infantum e, se não tratada a tempo, pode levar à morte em até 90% dos casos. Afeta os órgãos onde há maior concentração de células de defesa como linfócitos e macrófagos: a medula óssea, o fígado, o baço e os linfonodos. As manifestações da doença variam de sintomas como febre, perda de peso e anemia até ocorrências mais graves, como aumento de fígado e baço.

Leishmania infantum -
Imagem: Filipe Dantas-Torres/
Wikimedia Commons CC

Segundo o pesquisador, existem várias espécies de leishmania no mundo. Em seres humanos, por exemplo, a doença é causada por mais de 20 espécies diferentes, sendo que oito delas ocorrem no Brasil. Cada espécie pode exigir diagnóstico e tratamento diferenciados, o que tem sido um dos maiores desafios dos pesquisadores que estudam o protozoário.

No Instituto de Medicina Tropical de São Paulo (IMT) da USP, o médico coordena pesquisas na área de biologia molecular envolvendo doenças infecciosas e parasitárias. Um dos projetos em andamento estuda infecções simultâneas por leishmania e HIV, vírus que enfraquece o sistema imunológico e pode levar à aids. Neste trabalho, se pretende avaliar a ocorrência destas coinfecções em regiões endêmicas e fazer análise do perfil genético da Leishmania infantum.

Segundo o pesquisador, o estudo considera a interseção das áreas de transmissão do parasita e do vírus, uma vez que, ao contrário da leishmaniose, que migrou dos centros rurais para os urbanos, a infecção por HIV teve início nos centros urbanos para depois avançar para as regiões menores e do interior do Brasil. A pesquisa foi feita com pacientes internados no Instituto Emílio Ribas, provenientes de áreas de transmissão e  também com pacientes de outros estados. Nas regiões onde a leishmaniose e a aids se entrecruzam, foram observados aumento progressivo de coinfecções e agravamento do quadro dos pacientes, resultando em mais desfechos com morte ou retorno da doença.

Vacina para leishmaniose canina

Foto: Antônio Silva /
Ag. Pará via Fotos Públicas

Por ser tratar de um problema grave de saúde pública, e o sacrifício de cães soropositivos para leishmaniose ter se mostrado uma estratégia pouco efetiva de combate da à leishmaniose visceral, em 2018 começou a tramitar no Congresso um Projeto de Lei que torna obrigatória a vacina contra a leishmaniose visceral canina. No entanto, Lindoso faz um alerta: ainda não há estudos científicos que mostrem evidências de que a vacinação seja suficientemente protetora. Lindoso, que é consultor do Ministério da Saúde, sugere que, enquanto não se resolve essa questão, é possível usar coleiras impregnadas com inseticidas para minimizar a transmissão da doença.

Se aprovada, a vacina deverá ser gratuita e fará parte de uma política nacional instituída para prevenir e controlar a doença. O projeto tramita em caráter conclusivo, quer dizer, não precisa ser votado pelo Plenário, apenas pelas comissões designadas para analisá-lo: a de Finanças e Tributação; a de Constituição e Justiça; e a de Cidadania.

Fonte:  Jornal da Universidade de São Paulo


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Fiocruz Bahia investiga saliva de mosquito contra leishmania

Durante a picada do mosquito transmissor da leishmaniose, conhecido como o flebotomíneo, é depositado na pele do hospedeiro uma combinação de saliva, parasitas, dentre outros fatores derivados de parasitas. Pesquisas anteriores têm demonstrado que a exposição constante a picadas de flebotomíneos não infectados induz respostas imunoprotetoras à leishmania, encorajando estudiosos a identificar potenciais moléculas candidatas a vacina contra a doença.

Uma equipe coordenada pela pesquisadora da Fiocruz Bahia, Claudia Brodskyn, realizou um estudo que se concentrou na análise da proteína salivar LJM11, identificada como molécula imunogênica em cães, camundongos e pessoas contaminadas pela doença. A pesquisa concluiu que a imunização com a LJM11 protege contra infecção por Leishmania braziliensis, na presença de saliva do mosquito Lutzomyia longipalpis, em modelo experimental, utilizando camundongos. Os resultados foram descritos em artigo intitulado Immunization with LJM11 salivary protein protects against infection with Leishmania braziliensis in the presence of Lutzomyia longipalpis saliva, publicado na revista científica Acta Tropica. 

No Brasil, os flebotomíneos são conhecidos por diferentes nomes de acordo com sua ocorrência geográfica, como tatuquira, mosquito palha, asa dura, entre outros. O uso de uma proteína salivar como componente da vacina anti-Leishmania tem sido amplamente discutido, entretanto, a variedade de moléculas salivares entre diferentes espécies de vetores deve ser considerada. Para o presente estudo, foram analisadas apenas as salivas de flebotomíneos das espécies Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia intermedia.

A LJM11 pertence à família das proteínas “yellow” presentes na glândula salivar dos flebotomíneos Lutzomyia e Phlebotomus. Em estudos anteriores, foi demonstrada sua capacidade de induzir uma resposta imune celular em vertebrados e observado que a imunização com a LJM11 resultou em proteção contra a infecção por Leishmania major transmitida por Lutzomyia longipalpis, evidenciando a capacidade de proteção dessa molécula. Na pesquisa, também foi investigado se a imunização com LJM11 é capaz de induzir uma resposta de proteção cruzada contra a infecção por L. braziliensis na presença de Lu. longipalpis ou Lu. Intermedia.

Como resultado, verificou-se que a imunidade gerada pela LJM11 protege camundongos contra infecção por L. braziliensis na presença de Lu. longipalpis, mas não na presença de Lu. Intermedia. Os achados também demonstraram que a proteção induzida por LJM11 pode ser específica para Lu. Longipalpis, destacando a importância da identificação de candidatos a vacinas contra a proteção cruzada, especialmente quando se considera áreas endêmicas onde diferentes espécies de flebotomíneos transmitem as mesmas espécies de Leishmania. De acordo com os pesquisadores, estes e outros resultados da pesquisa ressaltam a importância de avaliar a especificidade das respostas protetoras mediadas por saliva. 

Fonte:  Fiocruz

Situação da Leishmaniose Visceral Canina no município de Niterói, RJ (2011-2014).

Título em inglês: Status of Canine Visceral Leishmaniasis in Niterói, RJ (2011-2014)

NUNES, V. M. A1.; ROCHA, M. R. D.1; SANTOS, C. S.1; BORGES, F. V1. MOUTINHO, F. F. B1,2. 

1. Centro de Controle de Zoonoses – DEVIC – FMS – Niterói

2. Faculdade de Veterinária - UFF

Resumo: 

A Leishmaniose Visceral é uma zoonose de transmissão vetorial em crescente expansão na zona urbana da região sudeste do Brasil. Em Niterói não foi ainda notificado caso autóctone de Leishmaniose Visceral Humana, no entanto o diagnóstico de cães com LVC, cujo primeiro caso foi registrado em 2009, vem crescendo. O presente trabalho tem como objetivo relatar a situação da LVC no município com base nos casos notificados ao Centro de Controle de Zoonoses, no período 2011 - 2014. Foi efetuado um levantamento documental junto à Seção de Controle de População Animal do CCZ de Niterói para identificar os casos de LVC notificados no período de 2011 ao primeiro bimestre de 2014. Foram notificados até o início de 2014, 38 caninos positivos para Leishmaniose Visceral Canina. O controle da população dos animais domésticos e a educação ambiental quanto à guarda responsável e prevenção de zoonoses são ações de necessidade urgente para minimizar o impacto à fauna selvagem e à saúde humana.

Palavras-chave: epidemiologia; zoonose; 

Introdução: 

A Leishmaniose Visceral é uma zoonose de transmissão vetorial em crescente expansão na zona urbana da região sudeste do Brasil. Trata-se de doença com alta letalidade nos humanos que tem como principal reservatório em meio urbano o cão doméstico (BRASIL, 2006).

Nos últimos cinco anos foram registrados casos de Leishmaniose Visceral Humana autóctone nos municípios do Rio de Janeiro, Barra Mansa e Volta Redonda. Em paralelo houve a notificação de Leishmaniose Visceral Canina em oito municípios do Estado do Rio de Janeiro: Angra, Mangaratiba, Rio de Janeiro, Volta Redonda, Barra Mansa, Niterói e Maricá (RIO DE JANEIRO, 2013).

Em Niterói não foi ainda notificado caso autóctone de Leishmaniose Visceral Humana, no entanto o diagnóstico de cães com LVC, cujo primeiro caso foi registrado em 2009, vem crescendo, a despeito da presença do vetor Lutzomya longipalpis somente ter sido confirmada no bairro de Itaipu, no interior do  Parque Estadual da Serra da Tiririca (RODRIGUES et al., 2013)

O presente trabalho tem como objetivo relatar a situação da LVC no município com base nos casos notificados ao Centro de Controle de Zoonoses, no período 2011 - 2014.

Material e Métodos: 

Foi efetuado um levantamento documental junto à Seção de Controle de População Animal do CCZ de Niterói para identificar os casos de LVC notificados no período de 2011 ao primeiro bimestre de 2014. Os dados obtidos foram tabulados com técnicas de estatística descritiva utilizando-se o software Excel®. 

Resultados e discussão:

O primeiro caso suspeito de LVC foi notificado ao CCZ em janeiro de 2011, no bairro de Serra Grande. Foram confirmados dois cães com sorologia positiva para Leishmaniose Visceral Canina em ELISA - teste de triagem - e RIFI - teste confirmatório, protocolo diagnóstico preconizado pelo Ministério da Saúde à época. Foi realizada coleta de material biológico (biópsia de pele, punção de medula óssea e linfonodos) para exame parasitológico tendo sido cultura e isolamento positivos para Leishmania sp. Foi realizado Inquérito Sorológico Canino, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde (MS) (BRASIL, 2006) em cem caninos ao redor dos casos positivos, tendo sido nenhum outro cão sorologicamente positivo para LVC. Um cão foi eutanasiado. Não foram identificados indivíduos da espécie Lutzomya longipalpis durante as capturas de flebótomos. 

Foram realizadas ações educativas, entre Junho e Outubro de 2011, dentre elas: palestra para moradores do condomínio onde residiam os cães diagnosticados com LVC; capacitação para médicos e enfermeiros da Fundação Municipal de Saúde pela Coordenação de Vigilância em Saúde (COVIG); palestra dirigida aos Médicos Veterinários de Niterói pelo Dr. Fabiano Figueiredo (IPEC - FIOCRUZ): “Leishmaniose Visceral Canina – realidade no município de Niterói, estratégias de controle e monitoramento, conduta do clínico frente ao problema e legislação vigente”.

O segundo caso notificado ao CCZ, em Junho de 2011, tratava-se de um canino soropositivo para LVC atendido em Outubro de 2009 no LAPCLIN-DERMZOO/IPEC com descamação cutânea, hiperemia, onicogrifose, secreção ocular e adenite generalizada. O exame parasitológico desse cão teve cultura e isolamento de Leishmania sp. Foi realizado Inquérito Sorológico ao redor da residência do cão positivo, no bairro Jacaré, totalizando cem caninos, tendo sido 17 animais positivos (conforme protocolo preconizado pelo MS na época: ELISA - teste de triagem - e RIFI - teste confirmatório), com prevalência de 15,5% e 23 cães positivos, utilizando novo protocolo a ser estabelecido: DPP e ELISA, com prevalência de 20,9% (OLIVEIRA, 2013). Foi feita a cultura e o isolamento do protozoário com posterior caracterização enzimática do agente etiológico da Leishmaniose Visceral (Leishmania chagasi) pela primeira vez no município de Niterói. Foi realizada captura de flebótomos sem sucesso. Sete cães foram eutanasiados pelo CCZ.

O terceiro caso notificado em Niterói, no bairro Serra Grande, em Agosto de 2012, tratava-se de um canino soropositivo para LVC no Loteamento Soter. Foi realizado inquérito sorológico em cem caninos com resultado de seis animais positivos, conforme protocolo preconizado pelo MS à época: DPP e ELISA. Um canino foi eutanasiado pelo CCZ.

Houve um segundo caso notificado em 2012, um canino com sorologia positiva no DPP e ELISA, no bairro de Maravista, sendo o quarto canino positivo para LVC notificado em Niterói.

Em Dezembro de 2013 foram notificados seis casos positivos para LVC (DPP e ELISA) na área do Parque da Serra da Tiririca (PESET), no Morro das Andorinhas. Foi feita coleta de material para exame parasitológico em três cães - biópsia de pele íntegra, punção de linfonodo e medula óssea. Houve cultura e isolamento positivos em todas amostras, tendo sido feita a caracterização enzimática com a identificação de Leishmania chagasi. Foi realizado Inquérito Sorológico na Rua da Amizade, rua próxima ao Morro das Andorinhas, tendo sido quatro caninos positivos para LVC em 102 caninos testados, em Janeiro de 2014. Foi feita coleta para exame parasitológico em três cães, tendo sido dois animais positivos na cultura parasitária e isolamento, com posterior caracterização enzimática definindo a espécie Leishmania chagasi.

Ainda no primeiro bimestre de 2014, outro canino foi positivo para LVC na área do PESET, numa região conhecida como Jardim Fluminense, no bairro do Engenho do Mato. Este cão foi positivo nos exames sorológicos DPP e ELISA e também no exame parasitológico, tendo sido coletado biósia de pele e feito punção de linfonodo e medula, com cultura parasitária e isolamento positivos. Foi feita caracterização enzimática com resultado positivo para Leishmania chagasi.

Tabela 01 - Casos de Leishmaniose Visceral Canina notificados pelo CCZ de Niterói, RJ, no período 2011-2013.

Figura 01 - Evolução dos casos de Leishmaniose Visceral Canina
notificados pelo CCZ de Niterói, RJ, no período 2011-2013.

As residências cujos cães foram positivos para LVC encontram-se na Região Oceânica de Niterói, em interface com a mata. A maioria das residências possuía precárias condições sanitárias, criação inadequada de animais domésticos (galinhas, porcos) e acúmulo de matéria orgânica no peridomicílio, fator fundamental para reprodução do vetor. 

Se sabe que a LVC é fator de risco para transmissão de LV para humanos. Casos positivos para LVC tem precedido casos humanos, sendo mais freqüente em cães que no homem.

Conclusões:

Foram notificados até o início de 2014, 38 caninos positivos para Leishmaniose Visceral Canina. A investigação e notificação de casos de  LVC tem aumentado significativamente no município de Niterói, assim como no Estado do Rio de Janeiro e Região Sudeste do Brasil.

O controle da população dos animais domésticos e a educação ambiental quanto à guarda responsável e prevenção de zoonoses são ações de necessidade urgente para minimizar o impacto à fauna selvagem e à saúde humana.

Referências: 

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, DF. 120 p., 2006.

OLIVEIRA, Amanda  Codeço de. Investigação de caso autóctone de leishmaniose visceral canina na região de Jacaré, município de Niterói, Rio de Janeiro. Dissertação (Mestrado em Ciências na Área de Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, 97pp. 2013.

RIO DE JANEIRO. 2013. Governo do Estado do Rio de Janeiro. Superintendência de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. Coordenação de Vigilância Epidemiológica. Divisão de Transmissíveis e Imunopreviníveis. Gerência de Doenças Transmitidas por Vetores e Zoonoses. Boletim Epidemiológico, nº2, 2013. 

RODRIGUES, Andressa A. F.; BARBOSA, Vanessa de A.; ANDRADE FILHO, José D.; BRAZIL, Reginaldo P. The sandfly fauna (Diptera: Psychodidae: Phlebotominae) of the Parque Estadual da Serra da Tiririca, Rio de Janeiro, Brazil Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 108, n.7, p. 943-946, 2013.

LEISHMANIOSES
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
LEISHMANIOSE VISCERAL

LEISHMANIOSE VISCERAL

Criado em 17/09/2015 - Atualizado em 22/05/2024

Descrição da Doença

Nomes populares:  Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun ou doença de cachorro.

O que é:  A leishmaniose visceral (LV) era, primariamente, uma zoonose caracterizada como doença de caráter eminentemente rural. Mais recentemente, vem se expandindo para áreas urbanas de médio e grande porte e se tornou crescente problema de saúde pública no país e em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográfica. É uma doença sistêmica, caracterizada por febre de longa duração, perda de peso, astenia (ausência ou diminuição de força física), adinamia (prostração) e anemia, dentre outras manifestações. Quando não tratada, pode evoluir para óbito em mais de 90% dos casos.

Distribuição no Brasil e no mundo:

É endêmica em 76 países e, no continente americano, está descrita em pelo menos 12. Dos casos registrados na América Latina, 90% ocorrem no Brasil.

Em 1913 é descrito o primeiro caso em necropsia de paciente oriundo de Boa Esperança, Mato Grosso. Em 1934, 41 casos foram identificados em lâminas de viscerotomias praticadas post-mortem, em indivíduos oriundos das Regiões Norte e Nordeste, com suspeita de febre amarela.

A doença, desde então, vem sendo descrita em vários municípios brasileiros, apresentando mudanças importantes no padrão de transmissão, inicialmente predominando em ambientes silvestres e rurais e mais recentemente em centros urbanos.

Os dados epidemiológicos dos últimos dez anos revelam a periurbanização e a urbanização da leishmaniose visceral, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araçatuba (SP), Santarém (PA), Corumbá (MS), Teresina (PI), Natal (RN), São Luís (MA), Fortaleza (CE), Camaçari (BA) e mais recentemente as epidemias ocorridas nos municípios de Três Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas(TO).

Em média, cerca de 3.500 casos são registrados anualmente e o coeficiente de incidência é de 2,0 casos/100.000 habitantes. Nos últimos anos, a letalidade vem aumentando gradativamente, passando de 3,1% em 2000 para 7,1% em 2013.

Transmissão

Agente etiológico:  A Leishmaniose Visceral (LV) é causada por um protozoário da espécie Leishmania chagasi. O ciclo evolutivo apresenta duas formas: amastigota, que é obrigatoriamente parasita intracelular em mamíferos e promastigota, presente no tubo digestivo do inseto transmissor.

Reservatórios:  Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. A *enzootia canina tem precedido a ocorrência de casos humanos e a infecção em cães tem sido mais prevalente do que no homem. No ambiente silvestre, os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). No Brasil, as raposas foram encontradas infectadas nas regiões Nordeste, Sudeste e Amazônica. Os marsupiais didelfideos foram encontrados infectados no Brasil e na Colômbia.

*enzootia = doença que, em determinadas regiões, afeta constantemente os animais que nelas vivem.

Vetores:

Os vetores da leishmaniose visceral são insetos denominados flebotomíneos, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. No Brasil, duas espécies, até o momento, estão relacionadas com a transmissão da doença Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira espécie é considerada a principal espécie transmissora da L. (L.) chagasi no Brasil e, recentemente, L. cruzi foi incriminada como vetora no Estado de Mato Grosso do Sul. No Brasil, a distribuição geográfica de L. longipalpis é ampla e parece estar em expansão. Esta espécie é encontrada em quatro das cinco regiões geográficas: Nordeste, Norte, Sudeste e Centro-Oeste.

Há indício de que o período de maior transmissão da LV, ocorra durante e logo após a estação chuvosa, quando há um aumento da densidade populacional do inseto.

Modo de Transmissão:

No Brasil, a forma de transmissão é através da picada dos vetores - L. longipalpis ou L. cruzi – infectados pela Leishmania (L.) chagasi.

Alguns autores admitem a hipótese da transmissão entre a população canina através da ingestão de carrapatos infectados e mesmo através de mordeduras, cópula, ingestão de vísceras contaminadas, porém não existem evidências sobre a importância epidemiológica destes mecanismos de transmissão para humanos ou na manutenção da enzootia.

Não ocorre transmissão direta da LV de pessoa a pessoa.

A transmissão ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue periférico do hospedeiro.

Período de Incubação:

O período de incubação é bastante variável tanto para o homem como para o cão:

• No homem: 10 dias a 24 meses, com média entre 2 a 6 meses.

• No cão: bastante variável, de 3 meses a vários anos com média de 3 a 7 meses.

Sintomas

Período inicial – esta fase da doença, também chamada de “aguda” por alguns autores, caracteriza o início da sintomatologia, que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria dos casos inclui febre com duração inferior a quatro semanas, palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia (aumento do fígado e baço).

Em área endêmica, uma pequena proporção de indivíduos, geralmente crianças, pode apresentar quadro clínico discreto, de curta duração, aproximadamente 15 dias, que frequentemente evolui para cura espontânea (forma oligossintomática). A combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais, que melhor parece caracterizar a forma oligossintomática, é febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentação alta.

Período de estado – caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressivo, palidez cutâneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia (aumento do fígado e baço). Apresenta um quadro clínico arrastado, geralmente com mais de dois meses de evolução, na maioria das vezes associado a comprometimento do estado geral.

Período final – caso não seja feito o diagnóstico e tratamento, a doença evolui progressivamente para o período final, com febre contínua e comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-se a desnutrição (cabelos quebradiços, cílios alongados e pele seca) e edema dos membros inferiores, que pode evoluir para anasarca (inchaço por todo o corpo). Outras manifestações importantes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e ascite (barriga d’água). Nesses pacientes, o óbito geralmente é determinado por infecções bacterianas e/ou sangramentos.

Diagnóstico

Clínico (principais sintomas): Os sintomas mais frequentes são febre e aumento do volume do fígado e do baço, emagrecimento, complicações cardíacas e circulatórias, desânimo, prostração, apatia e palidez. Pode haver tosse, diarreia, respiração acelerada, hemorragias e sinais de infecções associadas. Quando não tratada, a doença evolui podendo levar à morte até 90% dos doentes.

Laboratorial (exames realizados): O diagnóstico de certeza é realizado pelo exame parasitológico por meio de aspirado de medula óssea. Podem ser realizados ainda exames sorológicos como a imunofluorescência e teste rápido. Exames inespecíficos também são importantes devido às alterações que ocorrem nas células sanguíneas e no metabolismo das proteínas, uma vez que orientam o processo de cura do paciente. São eles: hemograma e dosagem de proteínas.

Tratamento

É feito com uso de medicamentos específicos, repouso e uma boa alimentação. A Leishmaniose Visceral (LV) tem tratamento gratuito, e está disponível na rede de serviços do Sistema Único de Saúde.  É importante reforçar que quanto antes o doente procurar orientação médica e tratamento, maior a possibilidade de recuperação e cura.

Prevenção

As medidas preventivas visam a redução do contato homem-vetor, podendo ser realizadas medidas de proteção individual, dirigidas ao vetor e à população canina, tais como: uso de mosquiteiros com malha fina, telagem de portas e janelas, uso de repelentes, manejo ambiental, através da limpeza de quintais, terrenos e praças, eliminação de fontes de umidade, não-permanência de animais domésticos dentro de casa, eliminação e destino adequado de resíduos sólidos orgânicos, entre outras medidas de higiene e conservação ambiental que evitam a proliferação do inseto vetor.

LV no Cão

A doença no cão é de evolução lenta e início insidioso. A leishmaniose visceral canina é uma doença sistêmica severa cujas manifestações clínicas estão intrinsecamente dependentes do tipo de resposta imunológica expressa pelo animal infectado. O quadro clínico dos cães infectados apresenta um espectro de características clínicas que varia do aparente estado sadio a um severo estágio final. Inicialmente, os parasitos estão presentes no local da picada infectiva. Posteriormente, ocorre a infecção de vísceras e eventualmente tornam-se distribuídos através da derme. A alopecia causada pela infecção expõe grandes áreas da pele extensamente parasitada.

Classicamente a leishmaniose visceral canina (LVC) apresenta lesões cutâneas, principalmente descamação e eczema, em particular no espelho nasal e orelha, pequenas úlceras rasas, localizadas mais frequentemente ao nível das orelhas, focinho, cauda e articulações e pêlo opaco. Nas fases mais adiantadas da doença, observa-se, com grande frequência, onicogrifose (aumento das unhas), esplenomegalia (crescimento abdominal), linfoadenopatia (glândulas inchadas), alopecia (queda de pelos), dermatites, úlceras de pele, ceratoconjuntivite, coriza, apatia, diarréia, hemorragia intestinal, edema de patas e vômito, além da hiperqueratose (endurecimento da pele). Na fase final da infecção, ocorre em geral a paresia das patas posteriores, caquexia, inanição e morte. Entretanto, cães infectados podem permanecer sem sinais clínicos por um longo período de tempo.

A classificação segundo os sinais clínicos apresentados nesses animais pode ser verificada conforme demonstrado a seguir:

• Cães assintomáticos: ausência de sinais clínicos sugestivos da infecção por Leishmania.
• Cães oligossintomáticos: presença de adenopatia linfóide, pequena perda de peso e pêlo opaco.
• Cães sintomáticos: todos ou alguns sinais mais comuns da doença como as alterações cutâneas (alopecia, eczema furfuráceo, úlceras, hiperqueratose), onicogrifose, emagrecimento, ceratoconjuntivite e paresia dos membros posteriores.

Cão com LV, apresentando apatia,
alopecia e lesões no corpo.

Cão com onicogrifose
(crescimento de unha)

Cão com lesões de face e de orelha

Cão apresentando emagrecimento
e apatia.

Cão com emagrecimento, ceratoconjuntivite, 
lesões de face e orelha.

O diagnóstico clínico da LVC é difícil de ser determinado devido a grande porcentagem de cães assintomáticos ou oligossintomáticos existentes. A doença apresenta semelhança com outras enfermidades infecto-contagiosas que acometem os cães, permitindo que o diagnóstico clínico seja possível quando o animal apresenta sinais clínicos comuns à doença, como descrito anteriormente, ou quando o animal se originar de regiões ou áreas de transmissão estabelecida. No entanto, em áreas cujo padrão socioeconômico é baixo, outros fatores podem estar associados dificultando o diagnóstico clínico, especialmente as dermatoses e a desnutrição, mascarando ou modificando o quadro clínico da leishmaniose visceral canina.

Tratamento em cães:

O tratamento da Leishmaniose Visceral Canina (LVC) traz riscos para a Saúde Pública por contribuir com a disseminação da doença. Os cães não são curados parasitologicamente, permanecendo como reservatórios do parasito, além de haver o risco de desenvolvimento e disseminação de cepas de parasitos resistentes às poucas medicações disponíveis para o tratamento da leishmaniose visceral humana.

Os medicamentos utilizados atualmente para tratar a LV não eliminam por completo o parasito nas pessoas e nos cães, no entanto, no Brasil o homem não tem importância como reservatório, ao contrário do cão que é o principal reservatório do parasito em área urbana. Portanto, nos cães, o tratamento pode até resultar no desaparecimento dos sinais clínicos, porém esses animais ainda continuarão como fontes de infecção para o vetor, e, portanto, um risco para saúde da população humana e canina.

A recomendação para cães infectados com a Leishmania infantum chagasi é a eutanásia, que deve ser realizada de forma integrada com as demais ações recomendadas pelo Ministério da Saúde (MS). Vale ressaltar que essa medida é indicada como forma de controle por meio de inquéritos censitários apenas para municípios com transmissão moderada e intensa.

• Parecer da Advocacia Geral da União com orientações em caso de descumprimento da Portaria GM/MS 1.426, de 11 de julho de 2008.
• Leishmaniose Visceral: Está em vigor a Portaria nº 1.426/2008 proibindo o tratamento canino da LV
• Portaria interministerial no. 1426 de 11 de julho de 2008

Existem outras ferramentas preventivas que merecem ser melhor avaliadas do ponto de vista do uso em saúde pública. Uma dessas ferramentas é a coleira impregnada com deltametrina a 4%. O MS está financiando um estudo para avaliar o impacto do uso dessa ferramenta no controle da LV humana em municípios de transmissão intensa do país.

Atualmente, existe uma vacina contra a Leishmaniose Visceral Canina (LVC) registrada no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) e comercializada no Brasil. A mesma obteve seu registro no MAPA no ano de 2006, pois atendia aos critérios estabelecidos na legislação vigente à época.

Ministério da Agricultura e Pecuária suspende fabricação e venda e determina o recolhimento de lotes de vacina contra Leishmaniose

Cabe ressaltar que o MS tem grande interesse pela utilização de vacinas eficazes com o objetivo de aprimorar o controle da LV no país. No entanto, até que os resultados dos novos estudos sejam avaliados e demonstrem a segurança e os potenciais benefícios desta ferramenta para a saúde pública, o MS não indica a vacinação animal como medida de controle da LV no país, assim como preconiza a eutanásia de animais sororreagentes, mesmo vacinados, que porventura sejam encontrados nas áreas de transmissão em que inquéritos caninos estejam sendo realizados.

LEISHMANIOSES
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
SITUAÇÃO DA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NO MUNICÍPIO DE NITERÓI, RJ (2011-2014)

FONTES:

Conselhos Regionais de Medicina Veterinária da Região Sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Manual de Zoonoses, Programa Zoonoses da Região Sul,  1 ed., 2009.

Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.

Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 1. ed., 5. reimpr. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.

Ministério da Saúde - http://portalsaude.saude.gov.br

Sociedade Brasileira de Infectologia – http://www.infectologia.org.br

LEISHMANIOSES

Leishmanioses são doenças causadas por parasitas protozoários do gênero Leishmania e da família Trypanosomatidae, existindo mais de 20 espécies, e são transmitidas ao homem pela picada de flebotomíneos fêmeas infectadas. Existem três principais formas da doença:

Leishmaniose cutânea é a forma mais comum de leishmaniose e provoca lesões de pele, úlceras, principalmente nas partes expostas do corpo, deixando cicatrizes ao longo da vida e deficiência grave. Cerca de 95% dos casos ocorrem nas Américas, na bacia do Mediterrâneo, no Oriente Médio e na Ásia Central. Mais de dois terços dos novos casos ocorrem em seis países: Afeganistão, Argélia, Brasil, Colômbia, Irã (República Islâmica) e República Árabe Síria. Estima-se que 0,7 milhão a 1,3 milhões de novos casos ocorrem em todo o mundo anualmente.

© Dr Alvar Ezquerra, Jorge / OMS NTD

Leishmaniose mucocutânea conduz à destruição parcial ou total das membranas mucosas do nariz, boca e garganta. Quase 90% dos casos de leishmaniose mucocutânea ocorrem nos países Bolívia, Brasil e Peru.

© Dr Alvar Ezquerra, Jorge / OMS NTD

A leishmaniose visceral (também conhecida como calazar) é fatal se não for tratada. É caracterizada por ataques de febre irregulares, perda de peso, aumento do baço e do fígado, e anemia. É altamente endêmica no subcontinente indiano e no leste da África. Estima-se que 200.000 a 400.000 novos casos ocorrem no mundo a cada ano. Mais de 90% dos novos casos ocorrem em seis países: Bangladesh, Brasil, Etiópia, Índia, Sudão do Sul e Sudão.

© Dr Alvar Ezquerra, Jorge
 / OMS NTD

Vetores

© Sean McCann. Nouragues,
Guiana Francesa. 2009

Mais de 90 espécies de flebotomíneos são conhecidas por transmitir parasitas Leishmania. São insetos dípteros da subfamília Phlebotominae, pertencentes aos gêneros Lutzomyia – no Novo Mundo, e Phlebotomus – no Velho Mundo.   Geralmente não ultrapassam 0,5 cm de comprimento, tendo pernas longas e delgadas, e o corpo densamente piloso. Têm como característica o voo saltitante e a manutenção das asas eretas, mesmo em repouso. Somente as fêmeas estão adaptadas com o respectivo aparelho bucal para picar a pele de vertebrados e sugar o sangue. Muito pouco se sabem de seus criadouros, encontrando-se as formas imaturas em detritos de fendas de rocha, cavernas, raízes do solo e de folhas mortas e úmidas, e também nas forquilhas das árvores em tocas de animais – ou seja, em solo úmido, mas não molhado, e em detritos ricos em matéria orgânica em decomposição.

Transmissão

Parasitas Leishmania são transmitidos pela picada de flebotomíneos fêmeas infectados. A epidemiologia da leishmaniose depende das características das espécies de parasitas, as características ecológicas dos locais de transmissão, a exposição atual e passada da população humana ao parasita e do comportamento humano. Cerca de 70 espécies de animais, incluindo humanos, têm sido encontrados como hospedeiros naturais dos parasitas Leishmania.

Principais fatores de risco

Condições sócio-econômicas

A pobreza aumenta o risco de leishmaniose. Condições sanitárias precárias domésticas e de habitação (por exemplo, falta de gestão de resíduos, esgoto aberto) podem aumentar a reprodução de flebotomíneos e os locais de repouso, bem como o seu acesso aos seres humanos. Flebotomíneos são atraídos para habitações cheias, pois estas fornecem uma boa fonte de refeições (sangue). O comportamento humano, tal como dormir do lado de fora da casa ou sobre o solo, pode aumentar o risco. O uso de mosquiteiros tratados com inseticidas reduz o risco.

Desnutrição

Alimentação pobre em proteína, ferro, vitamina A e zinco aumenta o risco de uma infecção progredir para calazar.

Mobilidade da população

As epidemias de ambas as principais formas de leishmaniose são frequentemente associados com a migração e à circulação de pessoas não imunes em áreas com ciclos de transmissão existentes. A exposição ocupacional e o desmatamento generalizado continuam sendo fatores importantes. Por exemplo, as pessoas que se estabelecem em áreas que eram florestas podem estar se aproximando do habitat dos flebotomíneos. Isto pode conduzir a um rápido aumento nos casos.

Transformações ambientais

As mudanças ambientais que podem afetar a incidência de leishmaniose incluem urbanização, a domesticação do ciclo de transmissão e a incursão das explorações agrícolas e assentamentos em áreas florestais.

Mudança climática

A leishmaniose é sensível ao clima, e fortemente afetada por mudanças na precipitação, temperatura e umidade. O aquecimento global e a degradação da terra, em conjunto, afetam a epidemiologia da leishmaniose em diversas maneiras:

• Mudanças de temperatura, precipitação e umidade podem ter fortes efeitos sobre vetores e hospedeiros reservatório, alterando a sua distribuição e influenciando seus tamanhos de sobrevivência e de população;
• Pequenas variações de temperatura podem ter um efeito profundo sobre o ciclo de desenvolvimento de promastigotas de Leishmania em flebótomos, permitindo a transmissão do parasita em áreas anteriormente não endêmicas para a doença;
• Seca, fome e inundações resultantes das alterações climáticas podem levar ao deslocamento em massa e a migração de pessoas para áreas com transmissão de leishmaniose, e a má nutrição poderia comprometer a sua imunidade.

Diagnóstico e tratamento

Na leishmaniose visceral, o diagnóstico é feito através da combinação de sinais clínicos com parasitológico, ou testes sorológicos (testes rápidos de diagnóstico e outros). Na leishmaniose tegumentar, manifestação clínica com exames parasitológicos confirma o diagnóstico.

O tratamento da leishmaniose depende de vários fatores, incluindo o tipo de doença, espécies de parasitas e localização geográfica. A leishmaniose é uma doença tratável e curável. Todos os pacientes diagnosticados como leishmaniose visceral requer tratamento imediato e completo.

Prevenção e controle

Prevenção e controle da leishmaniose exige uma combinação de estratégias de intervenção porque a transmissão ocorre em um sistema biológico complexo que envolve o hospedeiro humano, parasita, flebotomíneo vetor e em alguns casos um hospedeiro-reservatório animal. As principais estratégias incluem:

• O diagnóstico precoce e o tratamento eficaz dos casos reduz a prevalência da doença e evita incapacidades e morte. Atualmente, existem medicamentos altamente eficazes e seguros anti-Leishmania, particularmente para LV, e acesso a estes medicamentos tem melhorado significativamente;
• Controle de vetores ajuda a reduzir ou interromper a transmissão da doença por flebotomíneos, especialmente em condições domésticas. Métodos de controle incluem inseticida spray, uso de mosquiteiros tratados com inseticida, gestão ambiental e proteção pessoal;
• Vigilância eficaz da doença é importante. Detecção e tratamento precoce de casos ajudam a reduzir a transmissão e a monitorar a propagação e a carga da doença;
• Controle de hospedeiros reservatórios é complexa e deve ser adaptada à situação local;
• Mobilização social e reforço de parcerias - a mobilização e educação da comunidade com intervenções de mudança de comportamento eficazes com estratégias de comunicação adaptados localmente. Parceria e colaboração com várias partes interessadas e outros programas de controle de doenças transmitidas por vetores.

Leishmanioses nas Américas

Calazar nas Américas é muito semelhante ao encontrado na bacia do Mediterrâneo. O hábito de manter cães e outros animais domésticos dentro de casa é pensado para promover a infecção humana. A epidemiologia da leishmaniose cutânea nas Américas é complexa, com variações nos ciclos de transmissão, hospedeiros reservatórios, vetores flebotomíneos, manifestações clínicas e resposta à terapia, e várias espécies de Leishmania que circulam na mesma área geográfica.

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
LEISHMANIOSE VISCERAL
SITUAÇÃO DA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NO MUNICÍPIO DE NITERÓI, RJ (2011-2014)

FONTES:

Organização Mundial de Saúde - http://www.who.org
Conselhos Regionais de Medicina Veterinária da Região Sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul) – Programa Zoonoses da Região Sul, Manual de Zoonoses, 1ª ed., 2009.